Coordination entre le médecin généraliste et les différents acteurs de soins dans la prise en charge des patients adultes souffrant de troubles mentaux – états des lieux, repères et outils pour une amélioration

Le médecin généraliste est un acteur majeur de la prise en charge des troubles mentaux. Il participe à la détection et au traitement des troubles et accompagne les patients dans le cadre d’une prise en charge globale.

On constate en France une coordination insuffisamment développée entre le médecin généraliste et les professionnels spécialisés en psychiatrie et santé mentale notamment. Cette situation peut aboutir à des ruptures de soins, susceptibles d’avoir des conséquences importantes pour le patient, tant sur le plan psychiatrique que somatique.

Pour répondre à ces enjeux, la HAS propose un guide pour aider les professionnels à développer et renforcer la coordination interprofessionnelle dans la prise en charge des patients adultes souffrant de troubles mentaux. Il présente des expériences d’amélioration conduites en France et à l’étranger ainsi que des repères et outils mobilisables de façon isolée ou combinée et en fonction des besoins, des ressources et des contraintes des professionnels.

Ce travail entre dans le cadre du programme pluriannuel « psychiatrie et santé mentale » de la HAS

Les publics concernés par ce guide

• Médecins généralistes exerçant en ville (libéraux ou salariés) ;

• Professionnels spécialisés en psychiatrie et santé mentale (équipes des secteurs de psychiatrie, psychiatres libéraux, psychologues libéraux, etc.) ;

• Autres acteurs de proximité (urgentistes, infirmiers libéraux, pharmaciens d’officine, chirurgiens-dentistes, etc.) impliqués dans la prise en charge des patients adultes souffrant de troubles mentaux ;

• Dans un registre complémentaire du soin : les patients, leurs proches, les tuteurs et curateurs, les associations représentatives des usagers et des familles d’usagers, les groupes d’entraide mutuelle (GEM), les acteurs des secteurs médico-social et social, les sociétés savantes, les organismes impliqués dans la formation, les institutionnels, etc.

Éléments de contexte

Une coordination nécessaire

• Médecin généraliste : besoin d’un accès à un avis/conseil spécialisé ou à un adressage.

• Professionnels spécialisés en psychiatrie et santé mentale : besoin d’un accès aux soins somatiques et/ou d’un relais dans le cadre d’une prise en charge globale.

• Coordination dans le cadre d’un suivi conjoint : échange et partage d’informations, avis, conseils, adressage.

Une coordination actuellement moins formalisée que dans d’autres champs

• Échanges de courriers non systématiques.

• Demandes des médecins généralistes n’étant pas toujours formulées de manière explicite.

• Psychiatres et psychologues décrits comme étant peu accessibles.

• Difficultés d’accès aux médecins généralistes des professionnels spécialisés en psychiatrie et santé mentale.

Pourquoi ?

• Une réticence à l’échange et au partage d’informations du côté des patients et des professionnels.

• La construction d’une relation de confiance avec d’autres professionnels, au-delà de la dualité patient-soignant, plus difficile.

• Un contexte démographique des professionnels de santé contraint.

Quels enjeux ?

• Améliorer la continuité des prises en charge et éviter les ruptures de soins en visant l’alliance thérapeutique.

• Mieux prévenir et prendre en charge les troubles mentaux d’une part et les comorbidités somatiques, plus fréquentes chez les patients souffrant de troubles mentaux, d’autre part.

• Permettre une meilleure gestion du temps pour les patients et les professionnels.

État des lieux des expériences d’amélioration de la coordination conduites en France et à l’étranger : 5 grandes catégories d'expériences

Amélioration de la communication

• Échange d’information et liaison : annuaires de ressources, lignes téléphoniques dédiées, contenu standardisé de courriers, utilisation des messageries sécurisées, etc.

• Processus renforcés d’adressage vers les soins spécialisés : formalisation des conditions d’adressage et des rôles de chaque professionnel.

Lieux d'exercice partagés

• Lieux d’exercice communs entre médecins généralistes et professionnels spécialisés en psychiatrie et santé mentale, mais également avec d’autres acteurs de proximité, notamment des infirmiers.

Dispositifs de soins partagés (DSP)

• Consultation d’évaluation par les professionnels spécialisés sur demande du médecin généraliste.

• Diagnostic et conseils sur la stratégie thérapeutique à mettre en oeuvre.

• Suivi du patient et mise en oeuvre de la stratégie thérapeutique par le médecin généraliste en concertation avec le patient.

Coordination de parcours de santé

Care / case management

• Fonction spécifique de coordination pour faciliter les interactions entre acteurs et promouvoir l’implication du patient.

Dispositifs intégrés

Interventions type collaborative care

• Approche pluriprofessionnelle : en général, un médecin généraliste, un professionnel spécialisé et un coordonnateur des parcours de santé.

• Programme de prise en charge structuré : guides ou protocoles de soins.

• Suivi programmé du patient : prédéfinition d’un calendrier de rendez-vous (adhésion au traitement, évolution des symptômes, etc.).

• Communication interprofessionnelle renforcée : réunions cliniques pluriprofessionnelles, dossiers médicaux partagés, etc.

Des repères et des outils pour aider les professionnels

Des leviers à différents niveaux

Un processus progressif et continu impliquant plusieurs acteurs

 Du côté des professionnels : conviction, implication, culture partagée

• Formation initiale et continue :
• aux soins de premier recours ;
• à la psychiatrie et santé mentale ;
• à la coordination ;
• à la reconnaissance des rôles et compétences de chacun.
• Valorisation de la coordination dans le cadre éthique et déontologique.
  
  

 Du côté des patients et des proches

• Conviction des patients et des proches quant à l’importance de la coordination et du partage d’informations.

• Sensibilisation à la prévention, au dépistage et à la prise en charge des troubles somatiques, notamment par le médecin généraliste traitant.

• Implication du patient dans la gestion de sa maladie (mobilisation de ses ressources et de ses compétences) : objectif consensuel pour les professionnels impliqués, pouvant favoriser la coordination.
  
  

 Du côté de la gouvernance

• Au niveau local et régional (agences régionales de santé [ARS])
• Information, accompagnement et appui technique pour les professionnels.
• Au niveau national
• Réflexion sur des modalités de financement et de tarification adaptées.
• Facilitation de l’accès aux psychothérapies dispensées en ville par des psychothérapeutes non médecins.
• Reconnaissance de nouvelles fonctions.
• Formation

En pratique : accompagner le changement et prendre en compte le contexte local

• Des instances de concertation au niveau local, par exemple :
• autour d’un projet territorial de santé mentale (PTSM) ;
• conseils locaux de santé, conseils locaux de santé mentale, ateliers santé ville, etc. ;
• plateformes territoriales d’appui (PTA).
• Un pilotage opérationnel :
• par exemple, à l’échelle du secteur de psychiatrie, une équipe composée d’un médecin généraliste, d’un psychiatre et d’un infirmier ;
• support des ARS.
•  Une planification et une régulation :
•  évaluation des dispositifs, capitalisation des expériences conduites (pérennisation, généralisation), évolutions législatives, etc.