Comprendre l’évaluation des actes professionnels

Mission de la HAS

La HAS a pour mission d’évaluer le bon usage des actes professionnels pour rendre un avis en vue de leur remboursement par l’Assurance maladie. Elle apporte un éclairage aux décideurs publics sur le bienfondé du remboursement de l’acte par un avis argumenté et pertinent, fondé sur les données de la science et la pratique professionnelle sur le terrain et le savoir expérientiel des patients. 
 

Dans certains cas la HAS peut procéder à une évaluation rapide pour réaliser un argumentaire d'avis.

Types d’actes professionnels

Deux types d’actes professionnels :

• les actes nouveaux pour déterminer le rapport bénéfices/risques en vue d’une future prise en charge ;
• les actes d’usage courant pour réévaluer leur pertinence en identifiant les usages obsolètes ou inappropriés.

Pour être remboursés par l’Assurance maladie, ces actes professionnels sont inscrits sur La liste des actes et prestations (LAP) dans l’une des trois nomenclatures : Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), Classification commune des actes médicaux (CCAM) et la Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM).

Dans certains cas, la mise en œuvre de l’acte peut impliquer un dispositif médical (DM) à usage individuel ou collectif, un dispositif médical de diagnostic in vitro (DM-DIV) ou peut être associé à l’administration de médicaments. La HAS peut donc entreprendre une évaluation conjointe acte/dispositif médical ou acte/médicament.

Parmi les actes professionnels évalués par la HAS, figurent les actes innovants de biologie médicale et d’anatomocytopathologie, pris en charge de manière conditionnelle, dérogatoire et transitoire au titre de l’article L.162-1-24 du code de la sécurité sociale, via l’inscription sur le référentiel des actes innovants hors nomenclature (RIHN).  En effet, la HAS a la charge de l’évaluation de ces actes, en sortie de RIHN, en vue de leur remboursement pérenne par l’Assurance maladie. 

À qui s’adressent ces évaluations ?

Elles s’adressent en premier lieu à l’Assurance maladie c’est-à-dire l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) pour la prise en charge de l’acte professionnel (remboursement ou non) et au ministère de la santé en cas d’acte innovant, d’acte à visée esthétique ou pour des enjeux de santé publique. Elles sont aussi destinées aux professionnels de santé et aux usagers pour les informer sur le bon usage des actes et les conditions optimales de bonnes pratiques.

Qui peut saisir la HAS ?

Conformément à l'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM), ou les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent saisir la HAS pour une demande d'évaluation d'acte professionnel. Les conseils nationaux professionnels (CNP), les exploitants ou les associations de patients et d’usagers agréées au niveau national peuvent également demander une évaluation d'actes auprès de la HAS.

La HAS peut aussi décider une autosaisine sur une évaluation d’acte quand elle le juge utile notamment devant les enjeux de santé publique (diffusion d'un acte non évalué, évolutions des conditions de réalisations...).

Une méthode d'évaluation pluriprofessionnelle

L’évaluation est conduite dans le respect des valeurs de la HAS que sont l’expertise scientifique, la transparence et l’indépendance. La méthode utilisée pour évaluer les actes professionnels suit une méthode standard internationale reconnue en s’appuyant sur la complémentarité attendue entre les faits publiés et les opinions des acteurs et usagers du système de santé concernés par l’évaluation menée. Chaque évaluation porte sur une analyse rigoureuse de la littérature scientifique, qui cherchera à établir la balance bénéfices/risques et la pertinence clinique de l’acte évalué pour chaque indication. Elle est également éclairée par des consultations de professionnels de santé et de patients/usagers, en tant qu’experts ou de « parties prenantes », spécialistes du sujet traité. Ces consultations se conforment aux exigences réglementaires et déontologiques s’appliquant à la HAS. 

La HAS va évaluer pour un nouvel acte le service attendu (SA) en prenant en compte l’intérêt diagnostique ou thérapeutique (efficacité, sécurité et place de l’acte) et l’intérêt de santé publique (impact de l’acte sur la santé de la population et sur le système de soins, impact organisationnel). Si le service attendu est insuffisant, l’avis de la HAS sera défavorable à la prise en charge de l’acte.

En cas de service attendu de l’acte suffisant, la HAS peut aussi procéder à l'évaluation de l’amélioration du service attendu (ASA) c’est-à-dire une évaluation établie par comparaison à la prise en charge de référence cliniquement pertinente. Le service attendu est déterminé par cinq niveaux allant de l'amélioration majeure (niveau I) à l’absence d’amélioration (niveau V).

La HAS peut émettre un avis sur :

• l’inscription d’un nouvel acte sur la liste des actes et prestations en vue de son éventuel remboursement ;
• la modification des conditions d’inscription d’un acte déjà inscrit sur la liste (actualisation des indications, conditions de réalisation…) ;
• la radiation d’actes jugés obsolètes ou potentiellement dangereux ;
• le renforcement de l’organisation et du bon usage d’actes pris en charge ;
• l’appréciation de la dangerosité potentielle d’actes à visée esthétique afin de définir le bien-fondé de leurs éventuelles interdictions.

Publication des avis

Après validation finale du rapport d’évaluation par une des commissions de la HAS, le Collège de la HAS émet un avis qui est transmis aux décideurs publics : l’UNCAM et le ministère de la Santé. Il est aussi communiqué aux organismes qui ont déposé la demande d’évaluation d’actes. Ensuite, le rapport d’évaluation et l’avis sont mis en ligne sur le site de la HAS. Ils peuvent être accompagnés de documents d’informations sur le bon usage pour les professionnels de santé et les patients.

Accès précoce des actes innovants

Pour faciliter l’accès précoce à des technologies innovantes et utiles pour le patient, le forfait innovation permet la prise en charge financière et temporaire d’un acte en phase de développement clinique. Cette prise en charge dérogatoire est conditionnée par la mise en place d’une étude clinique comparative par le demandeur afin de confirmer le bénéfice important de cette nouvelle technologie pour la santé. Le forfait innovation est accordé par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis de la HAS.

Pour en savoir plus sur le forfait innovation

Accompagner les professionnels 

La HAS met en place une politique d’accompagnement personnalisé des professionnels en fonction de leurs besoins avec des réunions d’informations :

• des rencontres d’orientations stratégiques : vous souhaitez présenter votre acte nouveau à la HAS et connaître les exigences et canaux pour en obtenir le remboursement ;
• des rencontres précoces : vous préparez une étude clinique et vous vous interrogez sur son adéquation méthodologique avec les exigences HAS ;
• et des rendez-vous pré-dépôt : vous préparez une demande d’évaluation et vous voulez vous assurer de la pertinence et de l’adéquation de votre demande avant son dépôt.

Elle met également à disposition des professionnels des guides méthodologiques pour les accompagner dans leurs dépôts de dossiers. Voir en bas de la page.

Guides méthodologiques

• Choix méthodologiques pour le développement clinique des dispositifs médicaux
• Test compagnon associé à une thérapie ciblée : définitions et méthode d’évaluation - Guide méthodologique
• Évaluation des technologies de santé à la HAS : place de la qualité de vie
• Cartographie des impacts organisationnels pour l’évaluation des technologies de santé