Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse)

Recommandation de bonne pratique - Mis en ligne le 23 juin 2010

Objectifs

d’identifier les éléments d’information du grand public pour le sensibiliser aux signes d’alerte et à l’urgence de la prise en charge ;
d’optimiser la filière préhospitalière et intrahospitalière initiale des patients ayant une suspicion d’AVC, afin de pouvoir proposer une meilleure prise en charge au plus grand nombre possible de patients atteints d’AVC ;
de réduire la fréquence et la sévérité des séquelles fonctionnelles associées aux AVC grâce à une prise en charge multiprofessionnelle précoce, réalisée le plus rapidement possible en unité neuro-vasculaire (UNV), ou à défaut dans un établissement ayant structuré une filière de prise en charge des patients suspects d’AVC en coordination avec une UNV ;
d’améliorer les pratiques professionnelles des médecins régulateurs des Samu Centre 15, des urgentistes et de l’ensemble des professionnels intervenant dans la prise en charge précoce des AVC (y compris des AIT).

Messages clés

L’AVC est une urgence absolue
Tout déficit neurologique brutal transitoire ou prolongé impose l’appel immédiat du Samu Centre 15
Le médecin régulateur doit proposer en priorité tout patient ayant des signes évocateurs d’un AVC à une UNV
Les patients ayant des signes évocateurs d’un AVC doivent avoir très rapidement une imagerie cérébrale, autant que possible par IRM
Après avis neuro-vasculaire et si elle est indiquée, la thrombolyse doit être effectuée le plus tôt possible

Alerte

Sensibilisation et information de la population générale

Population	Mode d'information	Messages clés
Grand public	Campagnes d'information	Reconnaissance des signes faisant évoquer un AVC ou un AIT (message FAST) Urgence de la situation Appel du Samu Centre 15 Existence d’une prise en charge et de traitements d’autant plus efficaces que précoces
Patient à risque vasculaire (antécédent d’AVC, d’infarctus du myocarde, artériopathie des membres inférieurs, HTA, diabète…) et son entourage	Message transmis par le médecin traitant	Idem en insistant sur l’appel immédiat au Samu Centre 15 en premier lieu

FAST : Face Arm Speech Time (message dérivé de l’échelle préhospitalière de Cincinnati) : perte de force ou engourdissement au visage, perte de force ou engourdissement au membre supérieur, trouble de la parole : appeler le service de prise en charge en urgence si l’un de ces 3 symptômes est survenu de façon brutale ou est associé à l’apparition brutale de troubles de l’équilibre, ou de céphalée intense, ou d’une baisse de vision

Sensibilisation et formation de l'ensemble des profesionnels impliqués dans la prise en charge des patients ayant un AVC

Population	Mode de formation	Points clés
Permanenciers auxiliaires de régulation médicale des Samu Centre 15 Standardistes des centres de réception des appels médicaux	Formation spécifique et continue	Identification des patients ayant des signes évocateurs d’un AVC en utilisant les 5 signes d’alerte de l’ASA
Pompiers Ambulanciers Secouristes		Identification et prise en charge de l’AVC à la phase aiguë en utilisant le message FAST
Professionnels médicaux et paramédicaux de la filière d’urgence prenant en charge des patients à risque vasculaire		Considérer tout déficit neurologique brutal, transitoire ou prolongé comme une urgence absolue Noter l’heure exacte de survenue des symptômes Connaître l’efficacité de la prise en charge en UNV et les traitements spécifiques de l’AVC Savoir que l’AIT est une urgence et justifie une prise en charge neurovasculaire immédiate

ASA : American Stroke Association ; FAST : Face Arm Speech Time (message dérivé de l’échelle préhospitalière de Cincinnati) ; les 5 signes d’alerte de l’ASA sont la survenue brutale : d’une faiblesse ou d’un engourdissement soudain uni ou bilatéral de la face, du bras ou de la jambe ; d’une diminution ou d’une perte de vision uni ou bilatérale ; d’une difficulté de langage ou de la compréhension ; d’un mal de tête sévère, soudain et inhabituel, sans cause apparente ; d’une perte de l’équilibre, d’une instabilité de la marche ou de chutes inexpliquées, en particulier en association avec l’un des symptômes précédents.

Prise en charge précoce des patients

AVC prise en charge precoce

Phase hospitalière initiale

Accueil hospitalier

La filière intrahospitalière neuro-vasculaire doit être organisée au préalable et coordonnée avec tous les acteurs impliqués (urgentistes, neurologues, radiologues, biologistes, réanimateurs, etc.) et formalisée avec des procédures écrites. Elle doit privilégier la rapidité d'accès à l'expertise neuro-vasculaire et à l'imagerie cérébrale en organisant au mieux les aspects structurels et fonctionnels

Les patients adressés vers un établissement disposant d'une UNV doivent être pris en charge dès leur arrivée par un médecin de la filière neuro-vasculaire
Les établissements recevant des AVC et ne disposant pas d'UNV doivent structurer une filière de prise en charge des patients suspects d’AVC en coordination avec une UNV
Un électrocardiogramme et des prélèvements biologiques standard comprenant une hémostase, un hémogramme et une glycémie capillaire sont réalisés en urgence s’ils n’ont pas été faits en préhospitalier
Un monitoring de la pression artérielle, du rythme cardiaque et de la saturation en oxygène, et une surveillance de la température sont réalisés

Imagerie cérébrale et vasculaire

Les patients suspects d’AVC aigu doivent avoir un accès prioritaire 24 h/24 et 7 j/7 à l’imagerie cérébrale, en privilégiant autant que possible l’IRM. Des protocoles de prise en charge des patients suspects d’AVC aigu doivent être formalisés et contractualisés entre le service accueillant ces patients et le service de radiologie
Une exploration des artères cervicales doit être réalisée précocement devant tout accident ischémique cérébral. Elle est urgente en cas d’AIT, d’infarctus mineur, d’accident ischémique fluctuant ou évolutif

Indications de la thrombolyse

Dans les établissements disposant d’une UNV, la thrombolyse IV est prescrite par un neurologue (AMM) et/ou un médecin titulaire d’un DIU de pathologie neuro-vasculaire (hors AMM). Le patient doit être surveillé au sein de l’unité neuro-vasculaire
Dans les établissements ne disposant pas d’une UNV, l’indication de la thrombolyse doit être portée avec téléconsultation par télémédecine du médecin neuro-vasculaire de l’UNV où le patient sera transféré après thrombolyse (hors AMM)
La thrombolyse intraveineuse par rt-PA des infarctus cérébraux est recommandée jusqu’à 4 heures 30 après l’apparition des premiers symptômes d’infarctus cérébral (hors AMM). Elle doit être effectuée le plus précocement possible (grade A).