Stratégies de prévention de la carie dentaire

Dans l'état actuel des données disponibles, les recommandations ont été formulées sans avoir pu prendre en compte les ressources à mobiliser correspondantes, car ni une évaluation médico-économique des mesures proposées, ni une analyse d'impact budgétaire n'ont pu être réalisées.

Les recommandations, nombreuses et détaillées en fonction des différentes populations cibles et à risque de carie, sont présentées dans la synthèse. Des messages-clés ont été identifiés. Ils sont présentés en tête des recommandations et ont été regroupés en fonction des principaux publics destinataires : le grand public, les professionnels de santé, le décideur public.

 

Recommandations en santé publique pour la prévention de la carie dentaire en France

Les présentes recommandations concernent l’ensemble des stratégies de prévention de la carie dentaire, à l’exclusion de la fluoration de l’eau. Le champ de l’évaluation a été limité à la prévention de la carie dentaire exclusivement et aux stratégies de prévention primaire et secondaire.
Les recommandations de santé publique suivantes sont fondées sur l’analyse de la littérature (évaluation en termes d’efficacité, de sécurité et d’efficience) et sur l’avis des experts du groupe de travail.

Dans l'état actuel des données disponibles, les recommandations sont formulées sans avoir pu prendre en compte les ressources à mobiliser correspondantes, car ni une évaluation médico-économique des mesures proposées, ni une analyse d'impact budgétaire n'ont pu être réalisées.

Le programme de prévention actuel porte principalement sur une stratégie de prévention secondaire destinée aux enfants et adolescents qui repose sur le dépistage précoce des lésions carieuses et leur traitement par un chirurgien-dentiste.
Les présentes recommandations visent à développer les stratégies de prévention primaire, axées notamment sur l’éducation pour la santé, la promotion de la santé, la mise en œuvre des actes de prophylaxie et l’identification des moyens (acteurs, structures et leur champ d’intervention) selon les différentes populations.

Les topiques fluorés, dentifrice, bain de bouche, vernis, gel, sont des moyens efficaces de prévention de la carie en denture permanente chez les enfants et les adolescents. Le niveau de preuve des études est élevé.
L’efficacité du scellement des sillons des molaires permanentes chez les enfants et les adolescents, à base de résine, est évaluée avec un haut niveau de preuve et un niveau d’efficacité élevé.
La supplémentation en fluor par voie orale (comprimés, gouttes) a été évaluée récemment par l’AFSSAPS. Le niveau de preuve est insuffisant pour conclure définitivement. Les résultats de la revue Cochrane en cours sont donc particulièrement attendus.
Les chewing-gums contenant du xylitol sont efficaces en prévention de la carie chez les enfants et les adolescents, mais le niveau de preuve est faible.
La preuve est également insuffisante pour conclure sur l’efficacité du sel fluoré, mais le sel est un vecteur de fluor qui permet d’atteindre une large population compte tenu de sa consommation généralisée. Les résultats de la revue Cochrane en cours sont donc particulièrement attendus.
L’éducation pour la santé (hors éducation au brossage des dents avec un dentifrice fluoré chez les enfants) est difficile à évaluer et le niveau de preuve est faible.

En dehors de ces stratégies de prévention évaluées dans les populations citées et avec des niveaux de preuve d’efficacité très variables, les autres recommandations sont issues des discussions du groupe de travail.

Les recommandations en santé publique regroupent à la fois des recommandations de prévention collective et de recommandations de prévention individuelle dont la mise en œuvre peut se faire de manière individuelle ou collective. Dans le cadre de recommandations en santé publique, des messages peuvent être rédigés à l’intention des professionnels de santé.

Messages clés issus des recommandations de la HAS sur les stratégies de prévention de la carie dentaire en France

Recommandations principales à destination du grand public :

• La HAS recommande le brossage des dents au minimum deux fois par jour avec un dentifrice fluoré à l’ensemble de la population.
  Chez les enfants de moins de 6 ans, la teneur en fluor du dentifrice doit être adaptée à l’âge (inférieur ou égal à 500 ppm pour les enfants entre 0 et 3 ans, 500 ppm entre 3 et 6 ans, cf. mise au point de l’Afssaps en 2008) et le brossage des dents doit être réalisé par un adulte pour les enfants de 0 à 3 ans puis supervisé entre 3 à 6 ans ;
• la réduction de la fréquence des prises alimentaires entre les repas est recommandée (grignotage y compris boissons sucrées) ;
• la HAS recommande la participation de tous les enfants et adolescents de 6, 9, 12, 15 et 18 ans aux examens de prévention proposés dans le cadre du programme de prévention de l’Assurance maladie (M’T dents).

Recommandations principales à destination des professionnels de santé :

• chez les enfants à risque carieux élevé (critères d’évaluation du risque carieux individuel déterminés par la HAS en 2005, cf. annexe), les actes de prophylaxie les plus adaptés doivent être proposés : application de vernis fluoré ou de gel fluoré deux fois par an et scellement des sillons des premières et secondes molaires permanentes et leur réparation, si nécessaire en cas de persistance du risque carieux ;
• les professionnels de santé et les personnels intervenant particulièrement auprès des parents, adolescents, entourage des personnes âgées ou handicapées dépendantes, populations adultes en situation socio-économique défavorisée doivent dispenser des
  conseils d’éducation pour la santé bucco-dentaire. Le contenu et les modalités de formation initiale et continue des professionnels devront être précisés.

Recommandations principales à destination du décideur public :

Les recommandations formulées l'ont été sans avoir pu prendre en compte les ressources à mobiliser correspondantes, en l'état actuel des données disponibles. La mise en place d'évaluation des programmes de prévention de la carie dentaire en termes d'efficacité et de coûts induits et évités apparaît nécessaire.

• une information et une éducation pour la santé bucco-dentaire doivent être données, particulièrement aux parents, aux adolescents, à l’entourage des personnes âgées ou handicapées dépendantes, aux populations adultes en situation socio-économique défavorisée par les professionnels de santé et les professionnels intervenant auprès de ces populations (les professionnels concernés sont identifiés au fil des recommandations). Le contenu et les modalités de formation initiale et continue des professionnels devront être précisés ;
• des actions spécifiques sont nécessaires pour compléter le dépistage réalisé dans le cadre du programme M’Tdents afin d’aller à la rencontre des enfants et des adolescents qui ne participent pas à ce programme pour des raisons socio-économiques ou de représentations de la santé bucco-dentaire : incitation à participer au dépistage, examen de prévention réalisé sur les lieux de vie collective ;
• en ce qui concerne le sel, en prévention de la carie dentaire, la HAS recommande l’utilisation du sel iodé et fluoré plutôt que du sel non fluoré dans le respect du PNNS. La fluoration du sel représente une mesure de prévention collective et passive. Aussi, la HAS recommande que les restaurations collectives (cantines scolaires et restaurations  collectives pour adultes) utilisent le sel fluoré (dans le respect de la réglementation) et en informent les usagers.
• chez les populations adultes en situation socio-économique défavorisée, la prévention de la carie doit être intégrée dans une démarche de prévention globale ;
• le rôle de santé publique des assistantes dentaires doit être reconnu et renforcé. Leurs missions de prévention doivent être précisées. Une formation adaptée doit être proposée. La reconnaissance de leur rôle implique leur inscription dans le Code de la santé publique ;
• la prévention de la carie devrait être un volet thématique systématique des plans régionaux de santé publique.
• la HAS recommande la généralisation de la substitution du sucre par un édulcorant dans les médicaments (sirops, pastilles, etc.). L’étiquetage doit mentionner l’édulcorant utilisé. Les précautions d’emploi relatives à l’aspartame (« source de phénylalanine ») et aux polyols (« une consommation excessive peut avoir des effets laxatifs ») doivent être rappelées.

Recommandations existantes et ofre actuelle de prévention de la carie dentaire en France

Examen de prévention bucco-dentaire des enfants et des adolescents

L’Assurance maladie, dans le cadre de la convention nationale dentaire, offre l’opportunité d’un examen de prévention pour tous les enfants de 6, 9, 12, 15, 18 ans (« M’T dents »).

La HAS recommande la participation de tous les enfants et adolescents aux examens de prévention du programme de prévention de l’Assurance maladie.

Actuellement, la convention nationale des chirurgiens-dentistes précise le contenu de l’examen de prévention de la façon suivante :
« L’examen comprend obligatoirement :

• une anamnèse ;
• un examen bucco-dentaire ;
• des éléments d’éducation sanitaire : sensibilisation à la santé bucco-dentaire (hygiène bucco-dentaire, enseignement du brossage des dents, etc.), recommandations d’hygiène alimentaire ;
• L’examen est complété, si nécessaire, par :
  • des radiographies intrabuccales ;
  • l’établissement d’un programme de soins. »
    
    

L’examen bucco-dentaire de prévention pour les enfants de 6 et 12 ans a été rendu obligatoire en 2001. Il peut être réalisé dans un cabinet dentaire, libéral ou géré par un centre de santé ou dans le service d’odontologie d’un établissement de santé, d’après l’arrêté du 9 décembre 2005 relatif à la nature et aux modalités de l’examen bucco-dentaire de prévention obligatoire pour les enfants dans l’année qui suit leur sixième et leur douzième anniversaire.

Dans cet arrêté, le contenu de l’examen bucco-dentaire de prévention est également précisé. Il comporte :

• « un examen, adapté à l’âge, permettant d’établir le diagnostic des pathologies, des anomalies et des troubles fonctionnels bucco-dentaires et de constater l’éventuel besoin de soins ;
• une évaluation des habitudes alimentaires, de l’hygiène bucco-dentaire et une estimation du risque carieux ;
• une sensibilisation à la santé bucco-dentaire et des conseils personnalisés, en collaboration étroite avec les parents, comprenant un enseignement du brossage dentaire, des recommandations d’hygiène alimentaire, une information sur le rôle du fluor. »
  
  

Parmi les éléments constitutifs des examens de prévention décrits dans la réglementation, la HAS souligne l’importance :

• de l’éducation pour la santé bucco-dentaire ;
• du bilan individuel du risque carieux.
  
  

En complément des éléments constitutifs des examens de prévention décrits dans la réglementation, la HAS recommande que :

• l’examen de prévention des enfants de 6 ans comprenne un bilan des apports fluorés (ce bilan étant particulièrement important avant 8 ans, période de susceptibilité à la fluorose dentaire) ;
• au cours de l’examen de prévention et chez les enfants à risque élevé de carie, les actes de prophylaxie les plus adaptés soient proposés : l’application de vernis fluoré ou de gel fluoré deux fois par an et le scellement des sillons des premières et secondes molaires permanentes et leur réparation, si nécessaire en cas de persistance du risque carieux.
• La HAS, conformément à ses recommandations de 2005, rappelle que le scellement de sillons s’intègre dans une démarche globale de prévention qui nécessite une surveillance régulière : en cas de risque de carie élevé, une visite de contrôle est conseillée 3 à 6 mois plus tard, afin de réévaluer le risque de carie et de contrôler l’intégrité du scellement de sillons ; en cas de perte partielle, il est recommandé de réparer le scellement pour prévenir la rétention de plaque à ce niveau ; en cas de perte totale, la réalisation d’un nouveau scellement doit être envisagée en cas de persistance du risque carieux.

La présentation sous la forme d’une check-list permettrait de n’omettre aucun élément de l’examen de prévention bucco-dentaire destiné aux enfants de 6 à 18 ans décrits précédemment.

La HAS recommande que les praticiens odontologistes des centres hospitaliers puissent participer au programme de prévention « M’T dents ».

Bien que la mise en œuvre effective du programme « M’T dents » soit récente (janvier 2007), une réflexion sur les moyens les plus efficients d’inciter à participer davantage à cet examen de prévention doit être poursuivie. Les mesures d’accompagnement en milieu scolaire doivent être pérennisées. Des projets pilotes peuvent être organisés en fonction de l’offre locale de soins adaptés aux populations ciblées. Leurs résultats doivent être évalués.

Afin d’inscrire la prévention bucco-dentaire comme une démarche de long terme, il serait souhaitable de s’assurer de la pérennité des fonds qui y sont consacrés.

Recommandations destinées à la population générale en matière d'alimentation

La relation entre la consommation de sucres fermentescibles et la carie dentaire est démontrée. Ces sucres sont métabolisés par les bactéries de la plaque dentaire et produisent des acides responsables de la déminéralisation de l’émail de la dent. Le grignotage entre les repas et les aliments collants augmentent le temps de contact des sucres avec la dent, et donc augmentent le risque de carie. La prévention de la carie passe donc par la réduction de la quantité et surtout de la fréquence de consommation de ces sucres. Au cours des repas, la salive produite en mangeant participe à l’élimination des sucres de la bouche et à la neutralisation des acides.

1) En ce qui concerne la consommation de produits sucrés, les recommandations du Plan national nutrition santé (PNNS), de l’Association dentaire française (ADF), l’Agence française de sécurité sanitaire de aliments (AFSSA), la Société française d’odontologie pédiatrique (SFOP) et de l’Union française pour la santé bucco-dentaire (UFSBD) préconisent de :

• réduire la fréquence des prises alimentaires entre les repas (grignotage y compris boissons sucrées). En ce sens, la collation matinale doit être supprimée en collectivité ;
• favoriser au cours des repas une alimentation diversifiée et équilibrée et la consommation d’eau pure ;
• utiliser des gommes à mâcher contenant du xylitol après chaque prise alimentaire ou consommation de boissons (hors eau pure), qui ne peut être suivie de brossage des dents. Les gommes à mâcher contenant du xylitol ne remplacent pas le brossage des dents.
  
  

La HAS recommande de suivre ces conseils et recommandations en matière d’alimentation.

En complément de ces diverses recommandations sur l’alimentation, la HAS recommande la généralisation de la substitution du sucre par un édulcorant dans les médicaments (sirops, pastilles, etc.). L’étiquetage doit mentionner l’édulcorant utilisé. Les précautions d’emploi relatives à l’aspartame (« source de phénylalanine ») et aux polyols (« une consommation excessive peut avoir des effets laxatifs ») doivent être rappelées.

2) En ce qui concerne le sel, en prévention de la carie dentaire, la HAS recommande l’utilisation du sel iodé et fluoré plutôt que du sel non fluoré dans le respect du PNNS. La fluoration du sel représente une mesure de prévention collective et passive. Aussi, la HAS recommande que les restaurations collectives (cantines scolaires et restaurations collectives pour adultes) utilisent le sel fluoré (dans le respect de la réglementation), et en informent les usagers.
La HAS recommande la promotion du sel iodé et fluoré, et sa plus grande disponibilité dans le commerce. La concentration en fluor doit respecter la réglementation (en vigueur depuis 1985), et les étiquetages doivent être clairement lisibles. La HAS rappelle que le sel fluoré doit être intégré dans le bilan des apports fluorés chez les enfants.

Utilisation de fluor par les enfants et les adolescents

L’AFSSAPS a formulé des recommandations en matière d’utilisation du fluor en comprimés ou en gouttes et du dentifrice fluoré avant l’âge de 18 ans :

• « Pour tous les enfants et adolescents, quel que soit le risque carieux, la mesure la plus efficace repose sur un brossage des dents au minimum deux fois par jour, avec un dentifrice fluoré ayant une teneur en fluor adaptée à l’âge ;
• Chez l’enfant à risque carieux élevé, des thérapeutiques fluorées complémentaires aux mesures d’hygiène bucco-dentaire peuvent être prescrites et/ou appliquées : prescription de gouttes ou de comprimés (après réalisation d’un bilan des apports fluorés), application par le chirurgien-dentiste de vernis fluorés tous les 3 à 6 mois (dès que nécessaire, en denture temporaire comme en denture permanente) ou de gels fluorés (pouvant être utilisés après l’âge de 6 ans), ou utilisation de bains de bouche pour les enfants capables de recracher (enfants âgés de plus de 6 ans).
  
  

Chez les enfants de plus de 6 mois, à risque carieux élevé, en cas de prescription de supplémentation fluorée (comprimés, gouttes), un bilan personnalisé des apports en fluor est nécessaire (eaux de boissons, sels fluorés). Une seule source de fluorures par voie systémique doit être administrée :

1. lorsque l’eau consommée a une teneur en fluor supérieure à 0,3 mg/l, les comprimés ou gouttes fluorés ne doivent pas être prescrits. Dans ce cas, il faut proscrire l'utilisation de cette eau pour la préparation des biberons et faire consommer de l'eau embouteillée ayant une teneur en fluor inférieure ou égale à 0,3 mg/l et supplémenter l'enfant ;
2. lorsque la famille utilise du sel de table fluoré, les comprimés ou gouttes fluorés ne doivent pas être prescrits ;
3. la supplémentation peut commencer dès l’apparition des premières dents (environ 6 mois). La posologie recommandée est de 0,05 mg de fluor/jour et par kg de poids corporel, sans dépasser 1 mg par jour tous apports fluorés confondus, afin d’éviter la survenue d’une fluorose ».

Les recommandations de l’AFSSAPS concernant l’utilisation du dentifrice fluoré sont les suivantes :

• « un apport de fluorures est recommandé dès l’apparition des premières dents (à environ 6 mois) à l’aide d’une brosse à dents imprégnée d’une quantité très faible de dentifrice fluoré inférieur ou égal à 500 ppm ;
• dès l’apparition des premières molaires temporaires (vers 12-18 mois), un brossage au moins quotidien avec un dentifrice fluoré inférieur ou égal à 500 ppm est recommandé. La quantité de dentifrice à utiliser doit être de la grosseur d’un petit pois. À partir de 3 ans, un dentifrice fluoré à 500 ppm est recommandé ;
• les enfants de plus de 6 ans doivent utiliser des dentifrices dosés entre 1 000 et 1 500 ppm de fluor. Si nécessaire, un dentifrice à plus forte teneur en fluor peut être prescrit (risque carieux élevé) à partir de 10 ans ;
• le brossage doit être réalisé par un adulte pour les enfants de 0 à 3 ans puis réalisé ou assisté par un adulte (enfants de 3 à 6 ans) en fonction des capacités de l’enfant, afin :
  • de vérifier la qualité du brossage ;
  • de s’assurer de la durée du brossage (temps de contact fluor/dent) ;
  • de limiter l’ingestion de dentifrice. »

La HAS recommande de suivre les mesures de la mise au point de l’AFSSAPS en matière de l’utilisation de fluor en comprimés ou en gouttes et du dentifrice fluoré chez les enfants et les adolescents.

Recommandations de stratégies de prévention de la carie formulées par la HAS pour compléter et renforcer le dispositif existant

 

Recommandations formulées à destination de la population générale

• Pour l’ensemble de la population, la HAS rappelle l’importance d’un brossage des dents au minimum deux fois par jour avec un dentifrice fluoré ayant une teneur en fluor adaptée à l’âge.
• À tout âge, la sensibilisation des personnes au maintien d’une bonne hygiène buccodentaire est nécessaire. Les professionnels de santé et les personnels intervenant auprès des populations cibles et à risque de carie identifiées et présentées ci-dessous doivent être formés pour dispenser des conseils d’éducation pour la santé buccodentaire.
• Le rôle de santé publique des assistantes dentaires doit être reconnu et renforcé. Leurs missions de prévention doivent être précisées. Une formation adaptée doit être proposée. La reconnaissance de leur rôle implique leur inscription dans le Code de la santé publique.
• La HAS recommande un suivi régulier chez un chirurgien-dentiste afin d’aborder la santé bucco-dentaire dans son ensemble, prévention et soins. Cette fréquence doit être adaptée en fonction des besoins de la personne en soins et en prévention.
• La prévention de la carie devrait être un volet systématique des plans régionaux de santé publique.

 

Recommandations formulées à destination des parents dans le but de prévenir la carie précoce de l’enfant (avant 3 ans)

• L’information et l’éducation des parents pour la santé bucco-dentaire de leur enfant doivent être intégrées à l’occasion d’autres messages de prévention, notamment chez la femme enceinte et la jeune mère dans les services de maternité, lors des examens médicaux obligatoires du nourrisson (médecins généralistes, pédiatres, centres de PMI, etc.) et lors des examens dentaires de la jeune mère chez un chirurgien-dentiste.
• Les personnels de la petite enfance (crèches, assistantes maternelles, autres structures d’accueil) doivent également être formés, afin d’appliquer les mesures de prévention aux enfants dont ils s’occupent et de relayer auprès des parents des conseils d’éducation pour la santé bucco-dentaire.
• Entre 6 mois et 1 an (éruption des premières dents) et entre 1 an et 2 ans (passage de l’alimentation semi-liquide à une alimentation solide souvent la même que celle du reste de la famille), un bilan des facteurs de risque carieux de l’enfant doit être réalisé par un professionnel de santé (pédiatre, médecin généraliste, chirurgien-dentiste, centre de PMI, etc.), et la supplémentation orale en fluor chez les enfants à risque carieux élevé doit être discutée conformément aux recommandations de l’AFSSAPS.
• À 3 ans, une séance de prévention bucco-dentaire est recommandée. Elle doit être l’occasion d’évaluer le risque carieux de l’enfant, de réaliser un bilan des apports fluorés et d’interroger la famille proche sur son état de santé général dont bucco-dentaire. Elle peut être réalisée par un chirurgien-dentiste, un médecin généraliste, un pédiatre, un médecin scolaire ou une infirmière scolaire. Elle doit être une incitation pour les parents à faire réaliser un examen de prévention bucco-dentaire par un chirurgien-dentiste.
  
  

À l’école, la participation active des enseignants de petite section de maternelle et des agents territoriaux spécialisés des écoles maternelles (ATSEM) est souhaitable pour inciter les parents à réaliser cet examen de prévention bucco-dentaire.
Dans les centres de PMI, des référents dentaires (chirurgiens-dentistes, médecins, puéricultrices, infirmières) doivent être identifiés pour réaliser une séance et/ou un examen de prévention bucco-dentaire.

Le contenu de l’information de prévention destinée aux parents, dans le but de prévenir la carie précoce de l’enfant, a été précisé par l’AFSSAPS, la SFOP et l’UFSBD :

• ne pas laisser la nuit à disposition de l’enfant un biberon contenant autre chose que de l’eau pure ;
• ne pas vérifier la température de la nourriture en la goûtant avec la même cuillère que celle destinée à nourrir l’enfant (prévention de la transmission des bactéries cariogènes au nourrisson) ;
• ne pas lécher la tétine pour la nettoyer avant de la donner à l’enfant (prévention de la transmission des bactéries cariogènes au nourrisson) ;
• nettoyer les dents de l’enfant dès leur éruption (à environ 6 mois) avec une compresse humide ou à l’aide d’une brosse à dent imprégnée d’une trace de dentifrice fluoré inférieur ou égal à 500 ppm ;
• dès l’apparition des premières molaires temporaires (vers 12-18 mois) un brossage au moins quotidien avec un dentifrice fluoré inférieur ou égal à 500 ppm est recommandé. La quantité de dentifrice à utiliser doit être de la grosseur d’un petit pois (cf. Recommandations de l’AFSSAPS) ;
• à partir de 3 ans, un dentifrice fluoré à 500 ppm est recommandé ;
• jusqu’à 3 ans, le brossage doit être réalisé par un adulte ;
• la carie en denture temporaire ne doit pas être négligée.

 

Recommandations destinées aux enfants et aux adolescents

Pour les enfants et les adolescents, il s’agit autant d’évaluer le risque carieux, de dépister les caries que de promouvoir une éducation pour la santé bucco-dentaire.
En ce sens, la HAS recommande le dépistage précoce et renouvelé du risque de carie et des actions de prévention en cas de risque carieux élevé :

• l’examen de prévention du programme « M’T dents » est déjà une occasion de réaliser ce dépistage du risque carieux et de mettre en œuvre les actes de prophylaxie les plus adaptés en cas de risque carieux élevé ;
• un dépistage ciblé est nécessaire pour compléter celui réalisé dans le cadre du programme « M’T dents » pour aller à la rencontre des enfants et des adolescents qui ne participent pas au programme pour des raisons socio-économiques, de représentations de la santé bucco-dentaire ou d’accès à l’offre de soins : écoles des Zones urbaines sensibles (ZUS), des quartiers prioritaires de la politique de la ville, des Réseaux ambition réussite (RAR), des Réseaux de réussite scolaire (RRS), écoles en zone rurale, centres de PMI, Aide sociale à l’enfance (ASE), structures d’accueil des enfants et adolescents handicapés, etc. Dans les écoles, le dépistage ciblé pourrait être réalisé par le personnel de la santé scolaire (en même temps que les visites médicales déjà prévues à l’école) à l’entrée à chaque cycle scolaire (maternelle, école primaire, collège et lycée). Dans les centres de PMI, le personnel de santé pourrait également réaliser ce dépistage.
  
  

Dans le cadre du dépistage ciblé, le dépistage du risque carieux doit nécessairement être simple (car il est réalisé en dehors du cabinet dentaire sans les moyens disponibles au cabinet). Il repose sur l’anamnèse et l’évaluation clinique.

En cas de risque carieux élevé, la HAS recommande la réalisation par un chirurgien-dentiste des actes de prophylaxie les plus adaptés :

• vernis fluoré deux fois par an ;
• ET scellement des sillons des premières et deuxièmes molaires permanentes et leur réparation, si nécessaire ;
• ET promotion de la santé bucco-dentaire dont le brossage des dents avec un dentifrice fluoré et les recommandations en matière d’alimentation (cf. Recommandations de l’ADF, AFSSA, SFOP et UFSBD) ;
• la prescription de supplémentation orale en fluor doit être discutée ;
• pour tous les enfants et adolescents handicapés ayant des difficultés à se brosser les dents, la HAS recommande spécifiquement le scellement des sillons des premières et  deuxièmes molaires permanentes et de l’étendre aux prémolaires ;
• la carie en denture temporaire doit être prise en charge.
  
  
  

Certains experts proposent que les actes de prophylaxie soient réalisés au besoin sur le lieu de vie collectif pour des raisons de proximité et dans le respect de la législation (cabinet dentaire mobile, infirmeries, etc.). Cette proposition n’a pas fait l’objet d’un consensus au sein du groupe de travail.

Une réflexion sur les moyens les plus efficients d’inciter à participer au dépistage ciblé doit être menée. Des projets pilotes doivent être organisés en fonction de l’offre de soins locale, et adaptés aux populations ciblées. Leurs résultats doivent être évalués.

Indépendamment du programme de prévention de l’Assurance maladie et du dépistage ciblé, la HAS recommande à tous les enfants et adolescents de 6 à 18 ans un examen de contrôle annuel. Cette fréquence doit être adaptée en fonction du risque carieux. Il serait également souhaitable de favoriser la mise en place d’un brossage supervisé à l’école (notamment en maternelles).

 

Recommandations de stratégies de prévention de la carie en population adulte

Recommandations des stratégies de prévention destinées aux femmes enceintes et aux parents avant la naissance de leur enfant

• Les professionnels de santé exerçant auprès des femmes enceintes et des parents avant la naissance (obstétriciens, sages-femmes, professionnels des maternités, personnels des centres de PMI, chirurgiens-dentistes) doivent être formés afin de dispenser des conseils d’éducation pour la santé bucco-dentaire pour leur futur enfant (cf. Informations destinées aux parents dans le but de prévenir la carie précoce de l’enfant).
• Au cours de l’entretien médical du 4e mois de grossesse, la HAS recommande que la problématique de la santé bucco-dentaire de la mère et de l’enfant soit abordée.
• Au 4e mois également, un examen bucco-dentaire systématique de prévention réalisé par un chirurgien-dentiste est recommandé dans le cadre du suivi de grossesse.

Recommandations des stratégies de prévention destinées aux autres adultes

Les professionnels de santé de la médecine du travail et de la médecine préventive universitaire doivent être formés pour dispenser des mesures de prévention dans une démarche éducative et pour inciter les personnes à participer à un examen de prévention bucco-dentaire annuel.
Il pourrait également être proposé à intervalle régulier sur invitation de l’Assurance maladie et systématiquement l’année précédant le départ à la retraite (cf. Mesure prévue dans le plan « Bien vieillir » 2007-2009).

• Pour les populations en situation socio-économique défavorisée (prisons, accueil des demandeurs d’asile, permanences d’accès aux soins (PASS), certains organismes médicaux associatifs « médecins du monde », « toits du monde », etc.), la prévention de la carie doit être intégrée dans une démarche de prévention globale (car la préoccupation pour la santé bucco-dentaire n’est pas la préoccupation principale). La HAS recommande  d’organiser des relais avec les personnels aidants dans le cadre de la prise en charge sociale des personnes (travailleurs sociaux, associations et centres sociaux) afin de les inciter à aller consulter dans les structures de proximité (cabinets dentaires libéraux, centres de santé, services hospitaliers).
• Pour les personnes âgées dépendantes, le maintien d’une bonne hygiène bucco-dentoprothétique est important. Pour les personnes hébergées, une évaluation initiale du risque carieux doit être réalisée à l’entrée dans l’établissement par un personnel soignant formé. Un bilan bucco-dentaire systématique, réalisé par un chirurgien-dentiste, est recommandé.
  La participation active des personnels aidants (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), auxiliaires de vie, services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD)) au maintien d’une bonne hygiène bucco-dento-prothétique est recommandée. Des actions complémentaires peuvent être envisagées comme le développement de structures consacrées aux soins spécifiques destinés aux personnes âgées dépendantes.
• Pour les personnes handicapées (tous âges confondus) ayant des difficultés à se brosser les dents, le maintien d’une bonne hygiène bucco-dentaire est important. La participation active des familles, des personnels soignants et des éducateurs est recommandée. La prévention de la carie doit être intégrée dans une démarche de soins dentaires adaptée à leurs besoins spécifiques si nécessaire dans des structures adaptées.
• Pour les personnes qui suivent un traitement ayant comme effet secondaire une hyposialie, une hygiène bucco-dentaire rigoureuse est importante. Une information et une sensibilisation par le prescripteur sont recommandées. Les patients concernés sont les personnes traitées par psychotropes, antihypertenseurs centraux, antiarythmiques, diurétiques, sympathomimétiques, antihistaminiques ou prenant des médicaments atropiniques, etc.
  La radiothérapie cervico-faciale est également à l’origine de xérostomie. Pour ces patients, la HAS recommande l’utilisation de gouttière contenant du gel fluoré ou le brossage des dents avec un dentifrice fortement dosé en fluor. Le dosage pour l’un et l’autre doit être supérieur à 10 000 ppm.
• Pour les personnes atteintes de pathologies ayant un lien avec la sphère buccale (diabète, maladies cardio-vasculaires, addictions, cancer, troubles de la conduite alimentaire, maladies mentales, etc.), la problématique dentaire doit être intégrée dans la prise en charge du patient (réseaux, éducation thérapeutique, etc.).

 

Perspectives et pistes de recherche

Plusieurs besoins majeurs d’information et axes de travail complémentaires ont été identifiés lors de la rédaction des recommandations, et devront être pris en compte à moyen terme afin d’améliorer les stratégies et le dispositif de prévention de la carie dentaire en France :

• conduire des études épidémiologiques et des études de suivi longitudinal au niveau national ou international pour différents groupes d'âge afin de disposer de données plus complètes et régulières ;
• compléter les études d’efficacité comparant différentes fréquences de suivi chez un chirurgien-dentiste dans différentes populations à risque ou différentes classes d’âge de la population générale ;
• disposer d’études françaises d’efficacité sur les stratégies d’éducation pour la santé dans les différentes populations. Les modalités de mise en œuvre de l’éducation pour la santé (y compris les différents types d’intervenants) sont un facteur majeur de variation des résultats et doivent par conséquent être très précisément décrites. La protocolisation des études doit permettre de comparer les différentes modalités de mise en œuvre et les résultats des études entre elles. En France, les actions et programmes de prévention mis en place localement peuvent satisfaire à ce besoin d’informations dans ces conditions d’exécution ;
• étudier l'impact en termes de pratique et d’efficacité de la réalisation de scellements de sillons en France ;
• évaluer l'impact en termes de pratique et d’efficacité de l’utilisation des bains de bouche en prévention collective en France ;
• recueillir des données d’efficacité des différentes techniques de prévention de la carie dentaire chez les personnes âgées et les personnes handicapées ;
• évaluer sur le plan médico-économique les programmes de prévention de la carie dentaire mis en œuvre en France, quel que soit l’échelon (local, régional ou national), notamment lors de la définition de nouveaux programmes. Les programmes de prévention français existants ne sont pas suffisamment évalués, notamment leurs coûts, pour permettre une comparaison médico-économique avec d’autres stratégies possibles (analyse différentielle) ;
• étudier les différentes modalités de financement des actes de prévention ;
• décrire les pratiques d’utilisation du vernis fluoré en France : le vernis étant un produit à usage strictement professionnel que seuls les chirurgiens-dentistes peuvent se procurer et qui n’est pas remboursé par l’Assurance maladie. Dans ces conditions, il est très difficile de connaitre le volume de vernis consommé en France ainsi que les indications utilisées en pratiques courantes ;
• étudier, dans les populations cibles, les freins individuels d’origine endogène en matière de recours à la prévention (représentations et expériences de la personne).