Sclérose en plaques – Le point sur la stratégie thérapeutique

 La HAS a publié une fiche de bon usage des médicaments utilisés dans les formes  très actives de sclérose en plaques récurrente. Objectif ? Apporter un éclairage sur les spécificités des médicaments et une actualisation de leur place dans la stratégie thérapeutique. Explications de Bertrand Mussetta et de Judith Fernandez, du service évaluation des médicaments à la HAS.

Pouvez-vous nous présenter les différentes formes de sclérose en plaques récurrente (SEP-R) ?

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie chronique inflammatoire démyélinisante du système nerveux central (SNC). Plusieurs formes peuvent être définies selon l’activité inflammatoire de la maladie et l’évolution du handicap.

Les SEP-R sont caractérisées par une activité inflammatoire avec des épisodes démyélinisants localisés dans la substance blanche du SNC appelés « poussées ». On distingue les formes actives des formes dites « très actives » à activité inflammatoire élevée. Dans des formes plus évoluées, un handicap irréversible progresse hors des poussées ce qui définit les formes progressives. Certaines formes sont d’emblée progressives (formes progressives primaires), par opposition aux précédentes (formes progressives secondaires).

Quels sont les médicaments utilisés en 1^re intention dans les formes actives ?

On parle de forme « active » quand l’activité inflammatoire de la maladie est manifeste, c’est-à-dire quand les poussées sont récurrentes ou lorsque de nouvelles lésions apparaissent sur l’IRM. L’objectif du traitement de fond est alors de diminuer la fréquence des poussées et de ralentir la progression du handicap à court terme. Le traitement de fond en 1^re intention repose sur les interférons bêta (Avonex, Betaferon, Extavia, Rebif, Plegridy), l’acétate de glatiramère (Copaxone), le diméthylfumarate (Tecfidera), l’ocrelizumab (Ocrevus) ou le tériflunomide (Aubagio). Le choix parmi ces traitements se fait en fonction des données cliniques et d’imagerie disponibles, de leur tolérance, des modes d’administration et des préférences des patients.

Et quels sont les produits qui peuvent être utilisés en cas d’échec ou en cas de maladie d’emblée très active ?

Dans ces cas, l’instauration d’un traitement de 2^e intention, plus actif, est recommandée. Trois immunosuppresseurs peuvent alors être utilisés : le natalizumab (Tysabri), le fingolimod (Gilenya) et l’ocrelizumab (Ocrevus), s’il n’a pas été utilisé précédemment. La mitoxantrone (Elsep, Novantrone et ses génériques) peut également être utilisée lorsque toutes les autres alternatives se sont relevées inefficaces. Il convient de prendre en compte les risques liés à chacun des produits.

Comment choisir parmi ces traitements de 2^e intention ?

Le choix entre ces quatre médicaments s’effectue en concertation avec un centre de ressources et de compétences en tenant compte des données cliniques et d’imagerie, du profil de tolérance des médicaments et des préférences du patient. La stabilisation de la maladie sous l’un de ces traitements est estimée par le nombre et la gravité des poussées résiduelles ainsi que par l’apparition de nouvelles lésions à l’IRM.

Il n’existe pas de donnée robuste évaluant l’intérêt de la poursuite de ces immunosuppresseurs puissants chez les patients stabilisés. Leur tolérance et leur efficacité sur la prévention du handicap à long terme restent à établir.

Propos recueillis par Arielle Fontaine (HAS) & Citizen press