Plan personnalisé de coordination en santé

Le Plan personnalisé de coordination en santé est un outil de coordination générique, pour l’ensemble des acteurs. Il vise à améliorer le parcours de santé de l’usager. Il planifie et personnalise les prises en charge complexes. Il favorise le développement d’une culture de la coordination, en matérialisant les bonnes pratiques collectives autour des situations complexes, et en encourageant leur diffusion.

Cibles

Il s’adresse aux professionnels sanitaires (en proximité (équipes de soins primaires, communautés professionnelles territoriales de santé,…), ou en appui de la proximité (dispositif d’appui à la coordination), aux professionnels des établissements ou services sociaux ou médico-sociaux (ESSMS), et aux professionnels des maisons départementales pour les personnes en situation de handicap (MDPH).

Il concerne tout usager du système de santé (malade chronique, personne âgée, personne en situation de handicap, précarité,…) en situation complexe (dont la compréhension nécessite plusieurs professionnels).

Objectifs

L’objectif du PPCS est de faciliter le travail en commun des professionnels tout en prenant appui sur la (les) compétence(s) de la personne concernée et de son entourage. Il aide les professionnels à planifier et à personnaliser la prise en charge (au sens du soin ou de l’accompagnement) de la personne par une analyse concertée de ses problèmes et de ses besoins non couverts, et la prise en compte de ses attentes et de ses projets. Pour cela, les professionnels sont invités à accorder une égale importance aux dimensions médicale, psychologique, sociale et environnementale.

L’enjeu du numérique pour la coordination

Avec le PPCS, la HAS propose un cadre de référence visant à homogénéiser la coordination des situations complexes, en particulier via les systèmes d’informations en santé. Elle rappelle que le PPCS ne sera utilisé que s’il est dématérialisé. Cela passera par :

• son implémentation dans les plateformes numériques régionales et les logiciels métiers des professionnels ;
• l’élaboration d’une nomenclature des besoins, des objectifs et des actions permettant de compléter le PPCS tout en respectant l’interopérabilité sémantique.

Principes

Le PPCS est un document écrit (idéalement dématérialisé) et révisé périodiquement qui va organiser les interventions nécessaires des professionnels de santé, personnels médico-sociaux et sociaux, en réponse aux besoins des usagers du système de santé. Il est co-construit par les professionnels, la personne, et son entourage. Il est communiqué à la personne et lui permet de s’impliquer dans son parcours.

Le PPCS est un support de coordination générique et commun à l’ensemble des dispositifs de coordination. Il facilite leur convergence car il est formalisé autour d’éléments structurants communs :

• il est élaboré autour de la séquence « repérage de la personne – évaluation de ses besoins et synthèse concertée de l’évaluation – plan d’action en réponse aux besoins (soins, aides, accompagnements) – évaluation et révision des actions » ;
• il est co-construit avec les usagers dont il recueille la parole, et met en exergue les savoirs expérientiels. Il tient compte des valeurs, des attentes et des choix éclairés de la personne et de son entourage.

Le modèle de PPS peut être adapté par les professionnels pour tenir compte des spécificités de leur démarche.

Les 10 points clés du PPCS

1.    Identifier un référent du PPCS
2.    Identifier les situations à problème ou les besoins non couverts sur la base d’une évaluation globale de la situation médicale, psychologique et sociale de la personne
3.    Prioriser les situations où une intervention est à la fois nécessaire et possible
4.    Recueillir le projet de la personne, ses choix, ses préférences et attentes, et en tenir compte
5.    Analyser la situation à partir des éléments recueillis et co-construire un projet autour d’objectifs communs avec la personne et les professionnels
6.    Planifier des interventions pour atteindre ces objectifs
7.    Identifier des effecteurs chargés de la réalisation de ces interventions, en respectant le libre choix de l’usager
8.    Déterminer des critères d’atteinte des objectifs
9.    Fixer des dates de révision des interventions
10.    Organiser des procédures d’alerte en cas de problème intercurrent ou de difficultés dans l’exécution du PPCS

Les documents élaborés sont composés :

• du modèle de PPCS ;
• de son mode d’emploi ;
• d’un glossaire des termes utilisés lors de l’élaboration d’un PPCS, permettant de partager des concepts communs entre les secteurs sanitaire, médicosocial et social ;
• d’une douzaine de cas pratiques illustrant l’utilisation du PPCS dans des situations complexes très diverses (personne âgée, personne en situation de handicap, santé mentale, cancérologie, précarité, protection juridique).

Contexte du projet PPCS

Le modèle de PPCS a été élaboré suite à une saisine de la Haute Autorité de santé par le Ministère de la Santé concernant l’identification d’un socle commun pour l’ensemble des plans et programmes personnalisés existants.

Cette saisine intervient dans le cadre d’une politique nationale de santé visant à améliorer la coordination en santé, et la lisibilité du système en le simplifiant. A cet effet, la stratégie de transformation du système de santé (« Ma santé 2022 ») a annoncé :

• la pleine intégration des établissements et services médico-sociaux dans le continuum de prise en charge et le renforcement de leur compétence sanitaire ;
• l’unification des dispositifs d'appui à la coordination des parcours de santé complexes (article 23 du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé adopté par le Sénat le 16 juillet 2019 ;
• l’accélération du virage numérique (feuille de route ministérielle pour le numérique en santé présentée fin avril 2019). Le développement d’outils numériques de coordination de parcours de santé en région avec le programme « e-parcours » est l’un des principaux axes de cette feuille de route.

La proposition de PPCS faite par la HAS s’est nourrie de son analyse des documents supports de coordination existants, et de son expérience dans l’élaboration du plan personnalisé de santé dans le cadre de PAERPA. Le PPCS se substitue à ce dernier en devenant applicable à d’autres populations d’usagers, quel que soit leur âge, et utilisable par l’ensemble des acteurs de la coordination (sanitaires, médico-sociaux et sociaux).