Chirurgie de l’obésité : la HAS est défavorable au remboursement du bypass gastrique en oméga

La chirurgie bariatrique est une option pour les personnes atteintes d’obésité sévère ou massive en échec thérapeutique. Chaque année, plus de 50 000 personnes sont opérées en France. Parmi les techniques chirurgicales, les plus utilisées sont la sleeve (32 000 par an) et les bypass (13 000 par an). Les bypass consistent en une réduction de la taille de l’estomac associée à un court-circuitage d’une partie de l’intestin grêle. Ce court-circuit a d’abord été réalisé « en Y », technique évaluée et recommandée par la Haute Autorité de santé², puis une autre technique – dite « en oméga » – s’est largement diffusée.

La HAS a évalué le bypass en oméga, jusque-là objet d’un programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) dont les résultats viennent d’être publiés, et statue sur deux questions : peut-il être une alternative au bypass en Y et convient-il de l’admettre au remboursement.

Ne plus réaliser de bypass en oméga avec une anse à 200 cm

La technique du bypass en oméga a été développée initialement pour pallier la complexité de l’opération du bypass en Y. Plus simple à réaliser, elle est depuis quelques années largement pratiquée en France, le remboursement étant rendu possible par le caractère générique du libellé de l’acte remboursé par l’Assurance maladie (« bypass », sans précision).

Sur la base des données publiées, notamment des résultats du PHRC, et de la position d’un groupe de professionnels, la HAS conclut aujourd’hui que cette technique ne représente pas une alternative pertinente au bypass en Y et préconise qu’elle ne soit pas remboursée par l’Assurance maladie. En effet, les études révèlent un plus grand nombre de complications graves – parmi lesquelles des carences sévères, notamment en vitamines et minéraux, des reflux biliaires… De surcroit, il n’existe pas de données probantes sur une meilleure efficacité du bypass en oméga par rapport au bypass en Y.

Les données disponibles  concernent le bypass en oméga avec une anse de 200 cm. Les données publiées manquent sur le bypass en oméga réalisé avec une anse de 150 cm, une modalité alternative qui limiterait les complications nutritionnelles. Afin de pouvoir se prononcer, la HAS préconise de les réaliser dans le cadre d’essais cliniques uniquement.

Concernant les patients déjà opérés, la HAS recommande qu’ils bénéficient du même suivi que ceux opérés selon la technique du bypass en Y mais avec une vigilance particulière sur la survenue de complications nutritionnelles et liées au reflux biliaire – dont on ignore les conséquences à long terme. La HAS recommande en particulier une fibroscopie cinq ans après l’intervention chirurgicale.

Vers une chirurgie de l’obésité plus sûre et plus pertinente

La HAS a programmé d’autres travaux pour évaluer la pertinence, l’efficacité et la sécurité des techniques de chirurgie bariatrique autres que les quatre aujourd’hui recommandées (l’anneau gastrique, la sleeve, le bypass en Y et la dérivation bilio-pancréatique). Elle va ainsi réaliser un état des lieux des techniques de chirurgie bariatrique actuellement en développement. L’enjeu est de les évaluer avant qu’elles ne se diffusent dans la pratique courante.

Par ailleurs, dans le cadre de ses travaux en matière d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, la HAS développe et recueille des indicateurs spécifiques à la chirurgie bariatrique et va produire des documents sur le parcours obésité et surpoids : indications des interventions de chirurgie bariatrique, évaluation préopératoire, suivi postopératoire.

La HAS rappelle que la chirurgie est un traitement de seconde intention de l’obésité – c’est-à-dire après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois – et concerne les patients dont l’indice de masse corporelle (IMC) est supérieur ou égal à 40 kg/m², ou dont l’IMC est supérieur ou égal à 35 kg/m² associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie. En cas de réussite, elle aide à une perte de poids importante et persistante. Pourtant cet acte lourd ne doit être réalisé qu’à l’issue d’une décision médicale partagée, avec une information claire sur les techniques existantes, leurs avantages et inconvénients, leurs conséquences, les complications et sur la nécessité d’un suivi médical tout au long de la vie.

[1] C’est-à-dire que la dérivation exclut 200 cm du tube digestif
[2] Recommandation de bonnes pratiques « Obésité : prise en charge chirurgicale chez l'adulte », 2009