Bronchiolite aiguë du nourrisson : une prise en charge qui repose sur le lavage de nez et la surveillance active par les parents

La bronchiolite aiguë du nourrisson est une infection virale contagieuse le plus souvent bénigne qui concerne environ 480 000 enfants chaque hiver. Elle touche les bronchioles (petites bronches) des nourrissons et se caractérise par un épisode de gêne respiratoire dont les signes sont une toux et une respiration rapide et sifflante. Sa phase aiguë dure en moyenne 10 jours dont les deux premiers nécessitent une attention accrue portée au nourrisson. Le pic de l’épidémie s’étend généralement de novembre à la fin de l’hiver, occasionnant une demande de consultation importante auprès des médecins généralistes et un afflux dans les services d’urgence : 2 à 3% des nourrissons de moins de 1 an seraient ainsi hospitalisés chaque année.

Trois niveaux de gravité avec des modalités d’orientation et de prise en charge correspondantes

La Haute Autorité de Santé (HAS) et le Conseil National Professionnel de Pédiatrie (CNPP) ont élaboré en 2019 une grille d’évaluation qui prend la forme d’une check-list : elle permet de croiser des critères de gravité clinique (fréquences respiratoire et cardiaque ou troubles de l’alimentation par exemple) avec des critères de vulnérabilité (prématurité, comorbidités, tabagisme de l’entourage, etc.). Trois niveaux de gravité de la bronchiolite sont ainsi établis assortis de modalités de prise en charge graduées selon les trois niveaux de recours aux soins.

Ainsi, les formes légères ne nécessitent pas d’hospitalisation : le médecin de premier recours (médecin généraliste, pédiatre, PMI…) explique la technique du lavage de nez aux parents et leur donne des conseils pour surveiller l’évolution de l’état de santé de leur enfant afin qu’ils sachent réagir en cas de signes d’alerte. Les formes modérées, elles, font l’objet d’une évaluation pouvant orienter les nourrissons vers une prise en charge en ville ou, au cas par cas, à l’hôpital. Les formes graves sont orientées d’emblée vers l’hôpital et si nécessaire vers une unité de soins intensifs. Les très jeunes enfants de moins de 6 semaines relèvent aussi d’une surveillance hospitalière systématique.

Lavage de nez et surveillance active …

Dans la grande majorité des cas, le recours à une hospitalisation n’est pas nécessaire. La prise en charge repose sur une approche non médicamenteuse avec comme action principale le lavage de nez. Il s’agit d’un geste indolore qui consiste à instiller du sérum dans les narines pour évacuer les sécrétions nasales. Son objectif est d’optimiser la respiration du nourrisson et de le soulager.

La phase aiguë de la bronchiolite dure en moyenne 10 jours. Quand c’est nécessaire, il est essentiel d’assurer une surveillance pluridisciplinaire de ces nourrissons afin de ne pas les perdre de vue pendant cette période critique, en particulier les deux premiers jours.

Le médecin de soins primaires devra s’assurer de la mise en place des mesures éducatives et de surveillance destinées aux parents, si besoin par les professionnels de premier recours et les réseaux bronchiolite. Les missions de ces derniers sont amenées à évoluer pour tenir compte de ces nouvelles recommandations.   

… plutôt que kinésithérapie respiratoire de désencombrement bronchique et médicaments

Les techniques de kinésithérapie respiratoires traditionnelles comme le clapping ou la vibration par exemple sont contre-indiquées. La technique de l'augmentation du flux expiratoire (AFE) n’est pas efficace dans la prise en charge des nourrissons hospitalisés pour une bronchiolite aiguë. En l’absence de données, la kinésithérapie respiratoire de désencombrement bronchique n’est pas recommandée en ambulatoire. Toutefois la HAS et le CNPP soulignent la nécessité de poursuivre la recherche et de mener des études permettant de mesurer l’impact de cette technique, en particulier sur le recours aux hospitalisations. Ils précisent que la kinésithérapie respiratoire de désencombrement bronchique peut se discuter chez l’enfant en cas de comorbidités.

Enfin, le traitement médicamenteux n’est pas indiqué dans la prise en charge de la bronchiolite aiguë. Les bronchodilatateurs, l’adrénaline, le sérum salé hypertonique n’ont pas d’indication dans cette maladie. L’antibiothérapie doit être réservée aux cas rares de surinfection bactérienne. La HAS et le CNPP pointent les sirops antitussifs et les fluidifiants bronchiques qui, eux, sont contre-indiqués.

L’implication des parents au cœur de la prise en charge

Il apparaît essentiel que le médecin explique aux parents comment surveiller leur bébé, comment l’alimenter, sécuriser son environnement de couchage, quels signes d’aggravation doivent les alerter et comment y réagir. Aussi, une fiche destinée aux parents a été élaborée, elle a vocation à être remise pendant la consultation ou à la sortie d’une hospitalisation. 

En pratique, cette fiche explicite notamment :

• les signes qui nécessitent la prise d’un rendez-vous chez un médecin : modification du comportement, respiration plus rapide, creusement du thorax, nourrisson qui boit moins depuis plusieurs repas,
• les signes qui impliquent un appel d’emblée au 15 : signes de cyanose autour de la bouche, malaises, pauses respiratoires, nourrisson qui dort tout le temps.