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Prise en charge du 1er épisode de bronchiolite aiguë chez le nourrisson de moins de 12 mois
La bronchiolite aiguë du nourrisson est une pathologie respiratoire très fréquente en France.
La bronchiolite aiguë du nourrisson est une infection virale contagieuse qui concerne environ 480 000 enfants chaque hiver. Elle touche les bronchioles (petites bronches) des nourrissons et se caractérise par un épisode de gêne respiratoire dont les signes sont une toux et une respiration rapide et sifflante. Souvent bénigne, sa phase aiguë dure en moyenne dix jours et les deux premiers jours nécessitent une attention accrue auprès du nourrisson.
De façon classique, le pic s’étend généralement de novembre à la fin de l’hiver, occasionnant une demande de consultation importante auprès des médecins généralistes et un afflux au niveau des services d’urgence – 2 à 3% des nourrissons de moins de 1 an seraient ainsi hospitalisés chaque année.
Contexte
En partenariat avec le Conseil National Professionnel de Pédiatrie (CNPP), la HAS a élaboré une recommandation de bonne pratique (RBP) sur le thème de la « prise en charge du premier épisode de bronchiolite aiguë chez le nourrisson de moins de 12 mois ». Il s’agit d’une actualisation des recommandations de 2000.
- Le premier épisode de bronchiolite aiguë est défini comme le premier épisode aigu de gêne respiratoire (séquence rhinite suivie de signes respiratoires : toux, sibilants et/ou crépitants, accompagnés ou non d’une polypnée et/ou de signes de lutte respiratoire), intervenant à toute période de l’année.
- Ces recommandations ne concernent pas les enfants de plus de 12 mois et les épisodes récurrents de gêne respiratoire sifflante.
Devant un 2ème épisode rapproché, chez le nourrisson de moins de 12 mois, il sera nécessaire d’envisager d’autres diagnostics, de prendre en compte d’autres paramètres tels que l’âge, les antécédents (asthme, allergies), les symptômes associés.
Patients concernés
Les nouveaux nés et les nourrissons âgés de moins de 12 mois ayant une première bronchiolite aiguë.
Professionnels concernés
Tout professionnel de santé concerné par la prise en charge de nouveaux nés et des nourrissons âgés de moins de 12 mois présentant un premier épisode aigu de gêne respiratoire : les médecins généralistes, les pédiatres, les médecins de PMI, les urgentistes, les sages-femmes, et tout autre professionnel susceptible de prendre en charge ces enfants.
Quelles sont les nouveautés ?
Au total, une centaine de recommandations ont été actualisées.
Évaluation initiale, définition du niveau de gravité et orientation
- L’évaluation initiale des niveaux de gravité (forme légère, modérée et grave), par le médecin de premier recours est essentielle. Elle se base sur l’état général du nourrisson, les critères de gravité et les critères de vulnérabilité nécessitant une vigilance accrue.
- Elle est complétée par des critères d’hospitalisation et d’orientation en réanimation (dont modalité de transport), examens complémentaires nécessaires.
- L’orientation vers les différents lieux de prise en charge et niveaux de recours de soins se réalise selon les 3 niveaux de gravité : domicile, hospitalisation, hospitalisation en unité de soins intensifs ou de réanimation.
Thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses
- Le traitement médicamenteux a peu de place dans la prise en charge de la bronchiolite aiguë. Les bronchodilatateurs, l’adrénaline, le sérum salé hypertonique ou l’antibiothérapie systématique n’ont pas d’indication dans cette maladie.
- Les thérapeutiques non médicamenteuses ne sont pas recommandées: nébulisation de sérum salé hypertonique, désobstruction des voies aériennes supérieures, kinésithérapie respiratoire de désencombrement bronchique.
Les techniques de kinésithérapie respiratoire traditionnelles comme le clapping ou la vibration par exemple sont contre-indiquées.
- L'augmentation du flux expiratoire (AFE), n’est pas efficace dans la prise en charge des nourrissons hospitalisés pour une bronchiolite aiguë. N’ayant pas fait la preuve de son efficacité pour les formes de bronchiolites traitées en ambulatoire non plus, elle n’est donc pas recommandée, mais la HAS et le CNPP soulignent la nécessité de poursuivre la recherche et de mener des études permettant de mesurer l’impact de cette technique, en particulier sur le recours aux hospitalisations.
- Les traitements symptomatiques médicamenteux ne sont pas recommandés : caféine, fluidifiants bronchiques, médicaments antitussifs, N acétylcystéine, traitements anti-reflux, immunoglobulines, surfactant, autres thérapeutiques.
Surveillance pluridisciplinaire et circuit du nourrisson
- La bronchiolite aiguë dure en moyenne 10 jours. Il convient de tenir compte des 48 premières heures par rapport au début des symptômes respiratoires, période pendant laquelle tout nourrisson est susceptible de s'aggraver.
- Quand c’est nécessaire, il est essentiel d’assurer une surveillance pluridisciplinaire de ces nourrissons afin de ne pas les perdre de vue pendant cette période critique.
- Le médecin de soins primaires devra s’assurer de la mise en place des mesures éducatives et de surveillance adaptées à l’évaluation du nourrisson par les professionnels de premier recours et les réseaux bronchiolite.
- L’environnement autour du nourrisson : absence de tabagisme, niveaux adaptés de température et de chauffage, hygiène et lieux de prise en charge à domicile, chez la nourrice.
- La prise en charge nécessite :
- d'expliquer aux parents les signes d'alerte devant faire consulter de nouveau,
- de programmer une nouvelle évaluation dans les 24 à 48h,
- d'assurer une prise en charge pluridisciplinaire quand elle le justifie,
- d'informer les parents des recours d'urgence possible dans leur territoire de santé.
- Dans la grande majorité des cas, le recours hospitalier n'est pas nécessaire.
Fiches outils
2 fiches outils ont été élaborées dans le cadre de cette recommandation afin de fournir des éléments d’information pratiques pour les professionnels :
