Le traitement médicamenteux de la BPCO repose sur les bronchodilatateurs administrés par voie inhalée : de courte durée d’action puis de longue durée d’action en monothérapie, et si échec, en association.

L’essentiel 

• Le bon maniement du dispositif d’inhalation est essentiel : formation du patient et vérification régulière.
• Les corticostéroïdes inhalés ne sont pas indiqués en monothérapie.
• Les corticostéroïdes oraux sont réservés aux exacerbations sévères et doivent être prescrits sur une courte durée.

Quels sont les traitements indiqués dans la BPCO ?

En première intention : les bronchodilatateurs de courte durée d’action, puis, en cas de dyspnée quotidienne et/ou d’exacerbations malgré leur utilisation pluriquotidienne un traitement continu par un bronchodilatateur de longue durée d’action (BDLA).
Si les symptômes persistent, la technique d’inhalation sera vérifiée (changer de dispositif d’inhalation le cas échéant) et il faudra aussi s’assurer que le patient suive bien un traitement pour l’arrêt du tabac, car s’il continue de fumer, les bronchodilatateurs ne seront pas actifs.

En deuxième intention, en cas de persistance des symptômes, une association thérapeutique peut être envisagée :

• deux BDLA en cas de dyspnée, seule ou associée à des exacerbations ;
• un bêta-2-agoniste de longue durée d’action (LABA) et un corticostéroïde inhalé (CSI) en cas d’exacerbations récurrentes sans dyspnée significative.

En troisième intention, en cas de persistance des symptômes, une trithérapie sur prescription initiale par un pneumologue peut être nécessaire.

Les réévaluations seront régulières pour baisser si possible la pression médicamenteuse.

Les corticostéroïdes oraux ne peuvent être indiqués que dans certaines exacerbations aiguës.

Les corticostéroïdes inhalés pris isolément, les corticostéroïdes oraux au long cours, les agents mucolytiques, les antileucotriènes et les antitussifs ne sont pas recommandés.

Pourquoi et comment accompagner votre patient dans le maniement du dispositif d'inhalation ?

La qualité du maniement du dispositif d’inhalation est essentielle pour que le traitement soit efficace. Le choix du dispositif sera donc adapté aux capacités et à la préférence de votre patient. Par ailleurs, celui-ci doit être formé à son utilisation :

• description de la technique d’inhalation accompagnée d’une démonstration ;
• répétition de l’exercice pendant la consultation jusqu’à ce que votre patient réussisse à inhaler correctement.

Par la suite, tous les professionnels de santé interviennent dans la surveillance de l’observance et de la bonne utilisation du dispositif d’inhalation : médecins, pharmacien, masseur-kinésithérapeute, infirmier(ère).

En cas de difficulté d’apprentissage, vous pouvez proposer d’autres dispositifs, voire une chambre d’inhalation.

Comment indiquer à votre patient la conduite à tenir en cas de complication ?

Prescrire un plan d’action personnalisé en cas d’exacerbation permet à votre patient (et le cas échéant, à ses proches) de reconnaître précocement les symptômes annonçant une exacerbation et d’accélerer sa prise en charge. Ce plan d’action est écrit et expliqué au patient lors de sa remise. Il est essentiel de vérifier que votre patient en a bien compris chaque terme. L’éducation thérapeutique favorise la compréhension et l’utilisation de ce plan.

Et pour les patients insuffisants respiratoires ?

Le traitement des patients au stade d’insuffisance respiratoire nécessitant une oxygénothérapie (oxygénothérapie de longue durée ou ventilation) est assuré par le pneumologue. Le généraliste intervient dans la surveillance de l’efficacité, de la tolérance et de l’observance des traitements : le patient doit être informé que la durée minimale de l’oxygénothérapie est de 15 heures/ jour.

Rédaction Arielle Fontaine (HAS) & Citizen press