La coordination des soins entre professionnels est indispensable à la qualité du parcours de soins du patient. Elle est assurée principalement par le médecin généraliste ou, pour le stade le plus sévère, par le pneumologue.

L’essentiel

• Jusqu’à la BPCO sévère incluse, le suivi est assuré le plus souvent par le médecin généraliste et, selon les cas, par le pneumologue.
• Il est crucial d’impliquer le patient dans le suivi de sa maladie avec un programme d’éducation thérapeutique.
• Le partage d’informations repose sur la messagerie sécurisée, le dossier médical partagé (DMP) ou tout autre dispositif de coordination.

La coordination du parcours de soins ?

La coordination du parcours peut être favorisée, selon les territoires, dans le cadre des dispositifs suivants :

• les maisons de santé pluriprofessionnelles et les centres de santé ;
  
• une équipe de soins primaires associant au moins un médecin généraliste avec d’autres professionnels de premier recours (masseur-kinésithérapeute, infirmière, diététicien…) ;
• une équipe de soins spécialisés pour que les professionnels se regroupent autour d’un pneumologue afin d’améliorer la prise en charge de la BPCO à tous les stades de gravité ;
• une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) regroupant à la fois des équipes de soins primaires, des acteurs de soins du second recours, et le cas échéant des établissements de santé, des établissements et services médico-sociaux, sociaux ;
• une plateforme territoriale d’appui (PTA), guichet unique réunissant les secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux, que vous pouvez solliciter pour améliorer l’organisation et la coordination des parcours ou vous aider à gérer les parcours complexes ;
• l’infirmier(ère) dans le cadre de différents dispositifs :
  • le dispositif « Action de santé libérale en équipe » (Asalée) regroupant un médecin et un infirmier, dont un des protocoles concerne le dépistage de la BPCO et le suivi du patient tabagique ;
  • l’infirmier(ère) référent(e) qui, pour le patient en perte d’autonomie ou en affection longue durée, assure la coordination clinique de proximité en lien étroit avec le médecin traitant et le pharmacien correspondant ;
  • l’infirmier(ère) de pratique avancée qui participe à la prise en charge globale des patients dont le suivi lui est confié par un médecin, et à l’organisation des parcours en collaboration avec l’ensemble des professionnels concourant à la prise en charge du patient.
• Le centre de réadaptation respiratoire : coordination par le médecin responsable de la structure, ou un autre professionnel ;
• un autre professionnel, notamment le masseur-kinésithérapeute dans le cadre d’une réadaptation respiratoire ;
• tout autre dispositif disponible pour faciliter la coordination : réseau, centre de santé ou maison de santé, SSIAD ou SPASAD, autre dispositif d’appui à la coordination des parcours de santé complexes, etc.

L’utilisation d’outils numériques (plateforme multiprofessionnelle) sur des bases de données sécurisées optimise également les actions de coordination.

Les professionnels impliqués dans le suivi

Jusqu’à la BPCO sévère incluse, le suivi est assuré le plus souvent par le médecin généraliste et, selon les cas, par le pneumologue.

Fréquence des consultations selon le stade de la maladie

* OLD : oxygénothérapie de longue durée
** VNI : ventilation non invasive

Ces consultations de suivi permettent de vérifier le maniement du dispositif d'inhalation, de réévaluer votre patient sur le plan clinique et paraclinique pour adapter, si nécessaire, son traitement. Elles sont aussi l’occasion de refaire le point avec votre patient sur sa dépendance tabagique et, plus globalement, sur le maintien de ses acquis et son programme d’éducation thérapeutique (ETP).

Le pharmacien, l’infirmier, le masseur-kinésithérapeute sont en première ligne dans les soins de ville.

Informer le patient sur ses droits sociaux et professionnels

Suite à l’évaluation des besoins médico-sociaux, le médecin généraliste conseille au patient de s'adresser aux services sociaux, compétents pour l'informer, le conseiller et l'orienter en fonction de ses besoins. Le service de santé au travail interviendra pour les demandes concernant la maladie professionnelle, un aménagement du poste de travail ou du temps de travail, le transport domicile-lieu de travail…

Prendre en charge les besoins sociaux de l’aidant

La prise en charge des aidants est indispensable. La recommandation sur le soutien des aidants non professionnels comporte des outils pour aider à leur prise en charge : caractéristiques des principaux congés pour les aidants (congé de soutien familial et congé de solidarité familiale), caractéristiques des principales aides sociales pour les personnes aidées.

Rédaction Arielle Fontaine (HAS) & Citizen press