Rapport annuel d’activité 2018 sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS)

Selon les articles Art. R. 1413-72 et Art. R. 1413-73 du code de la Santé Publique, la HAS a pour mission de recevoir les déclarations d’EIGS anonymisées, de les analyser et de réaliser un rapport annuel accompagné de préconisations pour améliorer la sécurité du patient.

Ce deuxième rapport annuel porte sur 820 déclarations d’EIGS reçues à la HAS au 31 décembre 2018 et stockés dans une base de retour d’expérience (base REX-EIGS). Les informations reçues à la HAS intègrent les deux parties du formulaire de déclaration qui sont anonymisées avant réception .

Description des premiers EIGS

Les déclarations d’EIGS proviennent principalement des établissements de santé (82 %), puis du secteur médico-social (14 %) et enfin de la ville (4 %). Dans 97 % des cas, la déclaration est réalisée via le portail des signalements des événements sanitaires indésirables (https://signalement.social-sante.gouv.fr).

Le dispositif est exclusivement centré sur la compréhension des événements les plus graves, ce qui explique que la moitié (50 %) des déclarations ont comme conséquence le décès du patient, un tiers (33 %) la mise en jeu du pronostic vital et dans une moindre mesure, 17 %, un probable déficit fonctionnel permanent.

Les soins délivrés aux patients ont principalement un but thérapeutique (87 %). Ils sont délivrés pour près d’une moitié (47 %) dans un contexte d’urgence et, pour l’autre moitié, lors d’une prise en charge programmée (48 %). Bien que la situation clinique du patient, avant la survenue de l’événement, soit considérée complexe dans 62 % des situations, plus de la moitié (55 %) des EIGS sont jugés évitables. Le déclarant estime que les circonstances immédiates de l’événement ont été maîtrisées (96 %) et que des mesures immédiates ont été prises (86 %). L’information du patient ou des proches est réalisée (93 %). Il reste 7 % de situations où aucune information n’est délivrée.

Analyse des EIGS par la HAS

Les déclarations d’EIGS répondent à la définition du décret[1] pour 92 % d’entre elles. Cependant, 54 % des déclarations présentent encore une qualité d’analyse insuffisante.

L’analyse permet de regrouper les EIGS sur des sujets récurrents et selon des perspectives variées. Il peut s’agir de regroupements selon des circonstances d’événements spécifiques (suicides ou chutes de patients…), selon des causes immédiates de l’événement (erreurs, geste traumatiques, oublis…), en lien avec des pratiques mal maîtrisées (utilisation des voies centrales, contention physique…), selon des causes profondes dont des causes organisationnelles (personnel non habituel dans l’équipe, systèmes d’information…) ou encore selon des secteurs de soins particuliers (SAMU/SMUR…).

Trois sujets mis en évidence dans le rapport précédent sont en cours d’étude. Il s’agit des suicides de patients, des chutes de patients et des erreurs médicamenteuses.

La HAS préconise pour améliorer la sécurité du patient

La HAS définit les préconisations suivantes centrées sur la sécurité des patients, en lien avec les sujets mis en évidence dans le rapport :

• La réalisation d’une étude sur le regroupement d’EIGS liés à l’utilisation des systèmes d’information associés aux soins.
• Le renforcement de la qualité des déclarations d’EIGS lorsque le décès du patient est inexpliqué.
• Le rappel aux professionnels des recommandations de bonnes pratiques existantes concernant la contention physique passive.

Également, le dispositif de déclaration des EIGS est récent. Il doit encore se développer et gagner en maturité. C’est pourquoi sont inscrites dans ce rapport des préconisations centrées sur le fonctionnement du dispositif et intéressant les acteurs institutionnels et les organisations sanitaires et médico-sociales.

[1] Décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins et aux structures régionales d'appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients