Prise en charge précoce de médecine physique et de réadaptation (MPR) en réanimation, en soins continus ou en service de rééducation post-réanimation (SRPR)

Réponses rapides dans le cadre du COVID 19 - Mis en ligne le 05 mai 2020

L’essentiel

Réponse rapide n°1 : La contagiosité du virus coronavirus SARS CoV2 nécessite d'appliquer strictement les mesures de précautions complémentaires d'hygiène adaptées aux types de soins et aux protocoles en vigueur dans le service où est hospitalisé le patient. L'objectif est de protéger les soignants et les patients.
Réponse rapide n°2 : Chez les patients hospitalisés dans les unités de réanimation et de soins continus, les déficiences les plus sévères sont respiratoires, cardiovasculaires, hépatorénales, neurologiques, cognitives, musculo-squelettiques, métaboliques (dénutrition) et comportementales. Les objectifs de rééducation/réadaptation à ce stade sont de prévenir et de limiter leurs conséquences fonctionnelles.
Réponse rapide n°3 : Dans les unités de réanimation et de soins continus, la prise en charge MPR du patient et les actes de rééducation/réadaptation sont réalisés lorsque les constantes vitales sont stabilisées et en collaboration avec les médecins responsables du patient. Il est possible qu'une mise en condition soit nécessaire avant la séance de rééducation/réadaptation, notamment modification du mode ventilatoire, majoration de l'oxygénation, ou ajout d'un traitement antalgique.
Réponse rapide n°4 : La surveillance continue des constantes vitales est maintenue dans les unités de réanimation et de soins continus pendant la rééducation/réadaptation ; si une aggravation survient, la séance de rééducation/réadaptation doit s’adapter, voire s'arrêter immédiatement, et les traitements de réanimation sont adaptés.
Réponse rapide n°5 : Les séances de rééducation/réadaptation sont adaptées à l'état clinique et aux capacités des patients. Chez les patients sédatés ou inconscients, les mobilisations passives et les postures des membres visent à limiter les pertes d'amplitudes articulaires et les complications cutanées. Pour les patients conscients (ventilés ou non), les interventions de rééducation/réadaptation comportent aussi des exercices musculaires actifs, des exercices de reconditionnement cardiorespiratoire à l'effort, la station assise et la verticalisation, et la préparation de la reprise des activités fonctionnelles.
Réponse rapide n°6 : Les interventions de rééducation respiratoire ont pour but d'améliorer la qualité de la ventilation pour préparer le sevrage ventilatoire et les efforts musculaires de faible intensité.
Réponse rapide n°7 : En raison du risque d'aérosolisation, les techniques instrumentales de rééducation respiratoire, en particulier de désencombrement bronchique, ne sont utilisées que lorsqu'elles sont indispensables et en respectant les précautions complémentaires d'hygiène comprenant une protection type "air".

Contexte

L'atteinte respiratoire sévère du coronavirus SARS CoV2 peut être associée à une défaillance multiviscérale et à la décompensation de comorbidités. En outre, le traitement en réanimation associe le plus souvent la ventilation mécanique, la sédation-curarisation, des périodes de mise en décubitus ventral qui peuvent induire des déficiences qu'il convient de prévenir autant que possible puis de tenter d’améliorer. Les séquelles possibles sont secondaires aux atteintes spécifiques de l'infection virale, mais aussi aux complications inhérentes au syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), aux complications acquises en réanimation et à l'immobilité.

Les principes de rééducation en réanimation ou en soins continus des patients infectés par le virus SARS CoV2 s'apparentent à ceux d'un patient présentant un SDRA sévère, avec certaines particularités liées à la contagiosité du virus, à la sévérité du SDRA avec un nombre important de patients nécessitant une curarisation, un décubitus ventral et une durée longue de ventilation. L'observation des premiers patients sortis des unités de réanimation françaises, dont une partie présente des complications, laisse présager des besoins de rééducation spécifiques et prolongés.

Parmi les spécificités de la maladie sévère à SARS CoV2, on note :

un encombrement bronchique peu fréquent à la phase initiale ;
un risque de décompensation brutale ;
une dissociation entre la sévérité de l'hypoxémie et la dyspnée ressentie ;
un recours fréquent au positionnement en décubitus ventral ;
une risque élevé de complications thromboemboliques ;
la nécessité de recours à des sédations et curarisations massives ;
l'incidence accrue du délirium de réanimation et des troubles cognitifs, se manifestant par une désorientation au réveil.

Des précautions adaptées doivent être prises pour appliquer les techniques de rééducation

Ces réponses rapides, élaborées sur la base des connaissances disponibles à la date de leur publication, sont susceptibles d’évoluer en fonction de nouvelles données.

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