Chirurgie de la cataracte : l’anesthésie locale avec ou sans sédation indiquée en 1ère intention

La chirurgie du cristallin est un acte fréquent qui, dans l’immense majorité des cas, concerne la cataracte - une opacification du cristallin qui entraîne une altération de la vision associée à une diminution de la qualité de vie du patient : sur les 812 561  opérations réalisées en 2018, 809 334 (99,6 %) visaient à corriger cette affection. La cataracte est le plus souvent liée à l’âge : sa prévalence augmente fortement après 69 ans, passant de 5,3 % à 25,8 % chez les hommes de plus de 80 ans, et à 30,9 % chez les femmes octogénaires. Mais, elle peut aussi survenir à la suite d’un traumatisme oculaire, un diabète, une consommation excessive de tabac, certaines pathologies métaboliques ou génétiques, ou encore résulter d’une exposition aux UV.

L’anesthésie locale est à privilégier pour opérer de la cataracte

À ce jour, le traitement de la cataracte est exclusivement chirurgical. La HAS rappelle que la décision d’entreprendre une chirurgie de la cataracte repose à la fois sur l’importance du handicap ressenti par le patient, l’impact de cette affection sur son mode de vie et sur la probabilité que cette intervention améliore ces deux critères. Les bénéfices escomptés de la chirurgie doivent largement dépasser les risques opératoires et postopératoires, dont la fréquence est faible (­~2 %) mais le nombre absolu loin d’être négligeable (environ 16 000 par an).
La chirurgie du cristallin peut se faire sous anesthésie générale, locorégionale ou sous anesthésie locale (topique).
La HAS considère que l’anesthésie topique (avec des gouttes ou du gel) +/- injection intracamérulaire (partie avant de l’œil), avec ou sans sédation, est la technique anesthésique de référence en première intention. La HAS estime par ailleurs que la sédation, grâce à son effet anxiolytique, facilite les gestes du chirurgien. Elle recommande de privilégier la voie intraveineuse pour sédater le patient afin d’obtenir un effet rapide, compatible avec la pratique ambulatoire de la chirurgie de la cataracte.
Les autres modalités anesthésiques répondent à des indications bien précises :

• L’anesthésie locorégionale est indiquée pour les interventions plus longues, dans les situations de cataracte compliquée, en présence de subluxation ou lorsqu’un geste combiné est planifié. Dans ce cas, la HAS préconise une anesthésie sous-ténonienne, une anesthésie péribulbaire ou une anesthésie caronculaire ; elle rappelle que l’anesthésie rétrobulbaire, compte tenu de ses complications importantes, n’est plus recommandée.
• La HAS rappelle que l’anesthésie générale n’est indiquée que chez l’enfant et l’adulte jeune et chez les personnes présentant une contre-indication aux autres techniques d’anesthésie : maladie neurodégénérative, schizophrénie, bronchopneumopathie, incapacité de coopérer pour cause de surdité, monophtalmie, forte anxiété, allergie aux anesthésiques locaux ou patient ne pouvant pas rester en décubitus dorsal durant l’intervention.

Une consultation d’anesthésie et une surveillance peropératoire pour tous

La HAS souligne que le choix de la technique doit se faire en concertation entre le patient, le chirurgien et l’anesthésiste-réanimateur. Quel que soit ce choix, la HAS préconise un parcours de soins prévoyant une consultation d’anesthésie préopératoire et une surveillance médicale peropératoire pour l’ensemble des patients de façon à sécuriser les soins. La surveillance devra être assurée par un anesthésiste-réanimateur présent sur site. La HAS propose que le nombre de patients sous sa surveillance n’excède pas 5, lorsque l’intervention se fait sous anesthésie topique sans sédation mais laisse ouverte la discussion sur la valeur seuil. Enfin, elle estime que le changement d’organisation occasionné par la mise en place d’un tel parcours pourrait nécessiter l’instauration de nouveaux modes de collaboration, une adaptation de la réglementation actuelle ainsi qu’une révision des modalités de rémunération.