Les IPP restent utiles mais doivent être moins et mieux prescrits

Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont des médicaments utilisés pour réduire la sécrétion acide gastrique. Ils sont indiqués dans la prise en charge du reflux gastro-œsophagien (RGO) et des ulcères gastro-duodénaux. Une enquête de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) de 2015 et une étude de l’Assurance Maladie de 2019 montrent un large mésusage de ces traitements, prescrits trop fréquemment dans des situations non justifiées ou trop longtemps. L’Assurance Maladie évalue que ce mésusage concernerait entre 40 et 80 % des patients et l’ANSM a montré que près de 80% des patients ayant débuté un traitement en association systématique avec un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) n’avaient aucun facteur de risque pouvant justifier cette coprescription « préventive » du risque d’ulcère gastroduodénal.
C’est dans ce contexte que, à la demande du ministère des Solidarités et de la Santé, la HAS a réévalué leur service médical rendu (SMR) et leur place dans la stratégie thérapeutique.

La HAS maintient son avis favorable pour le remboursement de ces médicaments dans les indications de l’AMM

Au terme de sa réévaluation la HAS conclut que les IPP gardent une place majeure dans les indications de l’AMM : ils sont efficaces et restent bien tolérés à court terme dans ces indications. Ainsi la HAS reste favorable au maintien de leur remboursement sans restriction de la durée de remboursement au titre de l’usage décrit par l’AMM. Elle rappelle toutefois qu’à long terme, un doute subsiste sur leur profil d’effets indésirables et en particulier en cas de mésusage prolongé.
Dans ce contexte, la Haute Autorité de santé juge indispensable de réaliser des actions de bon usage aussi bien auprès des professionnels de santé que des patients pour éviter une utilisation injustifiée.

Un défi majeur : changer les pratiques professionnelles et les habitudes des patients

La HAS estime urgent et prioritaire de favoriser une prescription raisonnée et d’engager une dynamique de « déprescription » de ces médicaments.
Le mésusage concerne principalement les trois situations cliniques qui suivent.

• Les IPP sont prescrits inutilement dans 80% des cas en prévention des lésions gastroduodénales dues aux AINS chez des patients non à risque de complications gastroduodénales. Or cette prescription n’est justifiée que chez les patients à risque : personnes de plus de 65 ans, antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal, association à un antiagrégant plaquettaire.
• La durée de prescription dans le traitement du RGO est trop longue : il est recommandé de prescrire les IPP pour une durée initiale de 8 semaines maximum. Il est ensuite nécessaire de procéder à une réévaluation régulière de la poursuite du traitement en tenant compte du soulagement obtenu chez les patients, du profil de tolérance et des résultats des examens complémentaires. Après cette période de 8 semaines, la posologie sera éventuellement réduite et une fibroscopie est nécessaire si les symptômes persistent.
• Les prescriptions d’IPP sont trop fréquentes chez les personnes les plus âgées et les nourrissons ou les jeunes enfants :
  • la pertinence de leur utilisation chez les personnes âgées, souvent polymédiquées et fragiles, notamment en cas de traitement prolongé, doit être attentivement évaluée, en raison des risques d’effets indésirables et d’interactions médicamenteuses.
  • chez les nourrissons et les jeunes enfants, les IPP sont rarement justifiés et ils ne sont pas utiles en cas de régurgitation non compliquée.

Parmi les actions déployées par la HAS, une fiche de bon usage des médicaments (fiche BUM) sera diffusée auprès des professionnels de santé ainsi qu’un document à l’usage des patients pour promouvoir et accompagner le changement des pratiques.