Indications de l’échographie de contraste lors de suspicion de tumeur hépatique bénigne chez l’adulte sans cirrhose ni cancer

Origine et enjeux d’évaluation

Le Conseil national professionnel de radiologie (G4) a demandé à la HAS d’évaluer la balance bénéfices/risques de l’échographie de contraste (ECUS) lorsque cette modalité est mise en œuvre pour caractériser les tumeurs hépatiques qui ont été détectées de façon fortuite chez l’adulte sans cirrhose ni cancer.

L’évaluation réalisée en réponse à cette demande a eu pour but : de clarifier la place de l’ECUS au sein des stratégies de caractérisation ; de définir ses conditions de réalisation ; et d’apprécier le bien-fondé de son inscription à la CCAM.

Périmètre et méthode d’évaluation

Conformément au cadrage réalisé, les trois indications suivantes ont été évaluées :

• ECUS mise en œuvre pour remplacer une IRM de référence contre-indiquée ;
• ECUS mise en œuvre pour se substituer à une IRM dont le délai d’attente serait jugé « excessif » ;
• ECUS mise en œuvre pour compléter une IRM non concluante.

Cette évaluation s’est appuyée sur la conduite d’une revue systématique de la littérature (2000-2022) ainsi que sur le recueil de l’opinion argumentée des patients et professionnels de santé qui ont été consultés comme experts ou comme parties prenantes. Elle a porté sur cinq champs ciblant l’intérêt diagnostique, la sécurité, les enjeux organisationnels, les préférences et attentes des patients ainsi que les conditions de réalisation de l’ECUS.

Résultats et conclusions

Les faits publiés, nombreux mais liés à des réserves majeures de validité, et les opinions d’experts recueillies conduisent à considérer que l’ECUS peut être indiquée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

• les lésions de découverte fortuite non caractérisées à l’imagerie initiale chez l’adulte sans cirrhose ni cancer sont isolées ou au nombre de deux, mesurent jusqu’à 30-35 mm de diamètre, sont bien visibles en échographie sans injection et sont situées au plus à 12 cm de profondeur ;
• un hémangiome ou une hyperplasie nodulaire focale sont en premier lieu suspectés ;
• il n’existe pas de contre-indication à l’injection de SonoVue^Ò;
• une limite ou une contrainte s’exerce sur l’IRM multiphasique de référence à savoir :
  • le patient présente une contre-indication à l’IRM avec injection de produit de contraste gadoliné ; dans ce cas et sous les conditions énoncées ci-dessus, l’ECUS peut être privilégiée au scanner multiphasique, compte tenu de ses performances élevées pour caractériser les types bénins les plus fréquents, compte tenu de son caractère sûr, de son absence de néphrotoxicité et de sa nature non irradiante,
  • le délai d’accès à l’IRM excède 6 à 12 semaines ; l’ECUS constitue ici une alternative qui peut se substituer à l’IRM dans les conditions énoncées ci-dessus si elle est accessible plus rapidement afin de limiter l’anxiété témoignée par le patient et après en avoir apprécié les limites,
  • l’IRM avec produit de contraste gadoliné extracellulaire s’est révélée non concluante ; dans ce cas et pour les lésions hépatocellulaires d’allure bénigne, l’IRM avec produit de contraste hépato-spécifique est privilégiée, l’ECUS pouvant être envisagée en 2^nde intention en cas d’impossibilité de réaliser cette IRM avec produit de contraste hépato-spécifique.

La mise en œuvre de l’ECUS dans ces indications par un radiologue spécifiquement formé doit se conformer aux conditions de réalisation qui ont été précisées dans le rapport d’évaluation.