L’essentiel

• Avant tout traitement, il est essentiel de prendre le temps d’informer le patient sur la nature de son affection, sur les soins envisagés, ainsi que sur leur coût et leur mode de remboursement.
• Les soins podologiques instrumentaux permettent de traiter l’hyperkératose, les affections unguéales et les ongles incarnés.
• Les orthèses podologiques permettent de s’affranchir des troubles statiques et dynamiques du pied ou de l’appareil locomoteur.
• Les semelles pour affections épidermiques soulagent et préviennent les troubles cutanés du pied.

Traitements podologiques instrumentaux

Pour les patients souffrant d’artériopathies, de neuropathie ou de diabète, les soins instrumentaux requièrent une vigilance et des précautions particulières de manière à éviter toute effusion de sang. Il est recommandé d’informer les patients de la spécificité de ces soins qui sont à renouveler plus fréquemment.

Traitement de l’hyperkératose
En cas d’hyperkératose, les instruments rotatifs (micromoteur, turbine) peuvent apporter une aide et un confort, mais les techniques sont à adapter selon l’importance du caractère algique et de la fragilité cutanée. Il est recommandé d’utiliser les techniques et instruments les moins agressifs et de les compléter éventuellement par un traitement orthétique.

La fréquence des soins est adaptée selon les critères suivants : les pathologies associées du patient (par exemple le grade podologique d'un patient diabétique), le type de chaussures, le périmètre habituel de marche et son niveau d’activité.

Maladies de l'ongle
En cas de doute de diagnostic, il est recommandé d’orienter le patient vers son médecin traitant, qui pourra l'adresser à un dermatologue (par exemple, en cas d'infection ou de mycose de l’ongle pour réaliser un prélèvement). 

Onycholyse
En cas d’onycholyse (décollement de la lame unguéale), il est important d’en déterminer la cause avant d’envisager une reconstitution unguéale. Avant de reconstituer la lame unguéale, la partie endommagée de l’ongle devra être éliminée et traitée.

Plaques unguéales hypertrophiques
Il est nécessaire pour le traitement de l'onychosis (plaques unguéales hypertrophiques) d'effectuer régulièrement un fraisage. L’ongle aminci permet ainsi une visualisation de son lit, ne gêne pas le chaussage, et évite tout traumatisme de la zone matricielle et de la zone sous-unguéale.

Hypercourbure de l’ongle
Le traitement des conflits entre l’ongle et les tissus péri-unguéaux s’effectue par des soins locaux des sillons. Le cas échéant, d’autres techniques sont utilisées (orthonyxie, chirurgie...).

Ongles incarnés
Les symptômes associés à un ongle incarné sont une douleur plus ou moins intense et un risque d’infection lorsque l’ongle entraîne une plaie dans le sillon.
On pourra, si elle est présente, procéder à l’excision de l’esquille unguéale traumatisante (éperon unguéal). Il convient ensuite de traiter le bourgeon charnu (botryomycome) et d’orienter, si besoin, le patient vers son médecin traitant et vers un dermatologue pour obtenir un diagnostic différentiel de lésion néoplasique. Le fraisage isolé du centre de l’ongle n’est plus recommandé pour le traitement des ongles incarnés, car il est inefficace, voire délétère.
Il est également possible de poser un dispositif interdigital comme un pansement de décharge (orthoplastie), ou de corriger la courbure de l’ongle par orthonyxie ou onychoplastie. Enfin, la vérification de l’adéquation entre la chaussure et la forme de l’avant-pied s’avère souvent utile pour limiter les conflits entre les orteils et la chaussure.

Traitements par orthèses podologiques

La réalisation d’orthèses podologiques pourra être proposée en cas de troubles statiques et dynamiques du pied ou de l’appareil locomoteur afin d'atténuer, dans la mesure du possible, ces troubles et d'éviter des récidives (réapparition de douleur ou augmentation de la courbure unguéale).

Quel que soit le type d’orthèse prescrit, des instructions sont à délivrer au patient lors de la mise en place de l’orthèse, sur les conseils d’utilisation et d’entretien (durée quotidienne de port, durée prévisionnelle du traitement, hygiène, effets secondaires éventuels) et sur l’importance de consulter en cas d'évènement indésirable survenant à la suite de l’utilisation de l’orthèse.

Les orthèses plantaires : pour diminuer la douleur et répartir les pressions
Les orthèses plantaires visent à répartir les pressions, à contrôler et modifier les mouvements lors de la marche et à limiter les frottements. Il est nécessaire de les réaliser à l’issue d’un bilan podologique podo-postural global en statique et en dynamique, et d’un examen de la marche.

Les orthèses plantaires sont indiquées pour maintenir ou améliorer les capacités fonctionnelles (de stabilité et de locomotion) en réduisant les symptômes douloureux, en prévenant ou compensant l’aggravation de déformations, en soutenant passivement les éléments ostéoarticulaires du pied ; en prévenant les troubles cutanés et en assurant une répartition optimale des pressions plantaires ; et enfin en favorisant la cicatrisation des plaies en réduisant les appuis ou en supprimant les frottements sur cette zone.

Seules les orthèses plantaires sur prescription médicale peuvent bénéficier d’une base de remboursement par la Sécurité sociale.

Certaines contre-indications sont à respecter en présence de troubles trophiques d’origines vasculaire, neurologique, métabolique et d’hypoesthésies plantaires (base de l’orthèse suffisamment dure). Il est important de vérifier la bonne adaptation de l’orthèse plantaire au pied et au chaussant.

Des rendez-vous de suivi seront indispensables pour une adaptation éventuelle de l’appareillage et l’évaluation de l'usage et de l'usure des orthèses portées. La durée de vie de l’orthèse ne doit pas excéder un an. Les modalités de réalisation des orthèses plantaires ne font l’objet d’aucun consensus professionnel.

Les orthoplasties (orthèses d’orteils)
Les orthoplasties permettent de réduire les déformations des orteils et de protéger les téguments des orteils dont les déformations sont source de conflit, soit par contact avec la chaussure, soit par serrage trop important ou par hyperappui. Elles permettent aussi de réduire la douleur au niveau des orteils et de diminuer la gêne à la marche ou au chaussage.

Les orthoplasties sont également utilisées pour décharger une plaie sans la recouvrir ; pour maintenir l’orteil dans la position corrigée lors d’une prise en charge en postopératoire. Elles sont aussi utilisées, dans les cas d’amputations d’orteils, pour combler et avoir un rôle de prothèse.

Le patient doit être informé qu'il devra porter progressivement l’orthoplastie et vérifier régulièrement l’absence de réaction cutanée.

Il arrive qu’une diminution, voire une perte de la sensibilité, apparaisse à la suite du port d’une orthoplastie. Quelle qu’en soit la cause, deux fois par jour pendant 10 jours dans un premier temps, puis quotidiennement, le patient et/ou son aidant devront être incités à surveiller l’état de la peau dans la zone concernée, à la recherche de zones d'hyperappui, d’érythèmes, de dermabrasions.

Les orthonyxies pour éviter le recours à la chirurgie
Recommandées pour modifier l’hypercourbure et les anomalies douloureuses de la plaque unguéale et prévenir la formation d’ongles incarnés, les orthonyxies (orthèses d'ongles) permettent parfois d’éviter un recours à la chirurgie. Elles sont toutefois contre-indiquées en cas de fragilité unguéale, de tumeur des parties molles ou du squelette.

Chez les personnes âgées dont la peau est fragile, il est préférable d’utiliser des orthonyxies ne comportant aucun élément en contact avec le sillon péri-unguéal. Pour ces personnes, des agrafes à fil de titane et lamelles, plus souples, sont plus adaptées que les agrafes à fil d’acier. L’orthonyxie n’est pas contre-indiquée en cas de diabète, d’artériopathie ou de neuropathie.

Les onychoplasties
Les confections de plaques unguéales artificielles sont indiquées pour remplacer en partie ou en totalité la plaque unguéale à la suite de l’apparition d’une onycholyse (après un traumatisme, une infection, un syndrome main-pied...).

Leur utilisation est recommandée lorsque les parties molles du sillon ou du bourrelet antérieur sont susceptibles de combler le vide laissé par l’ongle et de générer des conflits secondaires lors de la repousse de l’ongle. Les onychoplasties ne sont pas indiquées en cas de plaie, de tumeur, d’infection ou de mycoses de l’appareil unguéal.

Semelles pour les affections épidermiques
En cas d’affections épidermiques, le pédicure-podologue est le seul habilité à réaliser des orthèses plantaires (semelles pour affections épidermiques). Ces semelles préviennent et soulagent les troubles cutanés du pied.

Rédaction Arielle Fontaine (HAS) & Citizen press