Médicaments du diabète de type 2 : la HAS actualise son évaluation des gliflozines

Le diabète de type 2 touche près de 3 millions de personnes en France. Parmi les traitements médicamenteux, la classe la plus récente est celle des gliflozines. Initialement, les données cliniques de ces molécules apportaient des éléments sur la seule réduction du critère biologique de l’hémoglobine glyquée (reflétant le contrôle de la glycémie). Depuis, des résultats convergents pour les trois molécules sur des critères de jugement cliniques se sont accumulés au fil des études publiées, qui démontrent désormais l’intérêt de ces molécules sur la protection cardiovasculaire et rénale chez le patient diabétique de type 2 à un stade avancé. 

Ceci a conduit la HAS – par le biais de sa Commission de la Transparence - à réévaluer les gliflozines, avec l’audition des parties prenantes (sociétés savantes et associations de patients) et l’éclairage de cinq experts externes (deux diabétologues, deux néphrologues et un méthodologiste). Elle publie aujourd’hui un nouvel avis en vue de la prise en charge des gliflozines par l’Assurance maladie.

Un progrès pour les complications cardiovasculaires et rénales du patient diabétique à un stade avancé

L’enjeu de la prise en charge du diabète de type 2 est d’éviter les nombreuses complications graves et invalidantes dont les complications cardiovasculaires (l’infarctus du myocarde, l’AVC, etc.) ou rénales.
La prise en charge repose avant tout sur une bonne hygiène de vie (manger sainement, ne pas fumer, pratiquer régulièrement une activité physique…) devant être maintenue tout au long de la vie. Si ces mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas à atteindre l’objectif glycémique, s’ajoute alors un traitement médicamenteux (la metformine en 1^ère intention ou, en cas de contre-indication, un sulfamide hypoglycémiant). L’ajout au traitement initial d’un médicament d’une autre classe - les gliflozines par exemple - doit être envisagé après échec de la monothérapie par metformine, ou le cas échéant par sulfamide.

La HAS considère que les gliflozines, en association avec une molécule standard (metformine en priorité), apportent un progrès thérapeutique dans la prise en charge des patients diabétiques de type 2 en échec en monothérapie. D’après les dernières études scientifiques disponibles (telles EMPA-REG OUTCOME, DECLARE-TIMI 58 ou CANVAS), l’empagliflozine, la dapagliflozine et la canagliflozine contribuent à la maitrise du diabète mais surtout permettent de réduire le risque de complications cardiovasculaires (en prévention primaire ou secondaire).
L’étude CREDENCE a en outre démontré un intérêt particulier de la canagliflozine pour la prise en charge des patients avec un diabète de type 2 qui ont une maladie rénale chronique à un stade avancé. Pour ces patients, à risque d’évoluer vers une insuffisance rénale terminale, la canagliflozine permet de ralentir le déclin de la fonction du rein et donc de retarder la dialyse ou la greffe.

Ainsi, la HAS se prononce-t-elle en faveur du remboursement de ces trois gliflozines et leur octroie un SMR (service médical rendu) important. Elles doivent être utilisées en deuxième ou troisième ligne (c’est-à-dire après l’échec des mesures hygiéno-diététiques et la mise en place d’une monothérapie) et toujours en association avec metformine, ou en cas d’intolérance à un sulfamide. En complément, pour rendre compte des nouvelles données, la HAS octroie une ASMR (amélioration du service médical rendu) IV aux trois gliflozines évaluées dans le diabète de type 2 avancé et une ASMR III à la canagliflozine compte tenu de son intérêt pour la protection rénale.

La nécessité d’un suivi en vie réelle pour ces médicaments au profil de tolérance particulier

Des incertitudes demeurent à ce jour quant aux effets secondaires des gliflozines. Il s’agit en effet d’une classe commercialisée récemment en France. A la lumière des études disponibles, des effets indésirables atypiques par rapport aux autres médicaments du diabète sont décrits : infection génitale, risque d’amputation, risque d’acidocétose en l’absence d’hyperglycémie ou encore gangrène des parties génitales. L’instauration d’un traitement par gliflozine nécessite un examen clinique approfondi du patient afin de s’assurer qu’il ne présente pas de sur-risque de survenue de ces effets. En outre le patient devra bénéficier d’une information complète afin d’être en mesure de détecter au plus tôt ces effets indésirables.

Par ailleurs, la HAS souligne l’importance d’assurer un suivi du déploiement de ces molécules en vie réelle pour s’assurer de leur bon usage compte tenu de leur indication limitée aux seules formes avancées du diabète, du profil de tolérance particulier et du recul encore limité sur ces médicaments. En fonction de ces nouvelles données, la HAS réévaluera ces molécules dans un délai de 5 ans.

Enfin, la HAS souhaite réévaluer prochainement la classe des gliptines ou inhibiteurs de DPP4 ainsi que celle des analogues du GPL-1 en tenant compte des récentes données qui excluent ou au contraire étayent un bénéfice cardiovasculaire de certains de ces antidiabétiques.