Les erreurs associées aux produits de santé déclarées dans la base EIGS

En novembre 2019, le premier rapport annuel d'activité relatif aux EIGS 2018 était publié. Il a permis d'identifier 3 risques récurrents représentant 70 % de l'ensemble des EIGS. Parmi ces risques figurent les erreurs liées aux médicaments. Le Collège de la HAS a souhaité qu’une étude rende compte de l’ensemble de ces erreurs liées aux produits de santé, déclarées dans la base de retour d’expérience nationale des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS). Tel est l’objet du rapport qui s'inscrit dans le cadre de la politique d'amélioration de la prise en charge médicamenteuse portée par la HAS.

L’analyse des évènements indésirables graves associés à des médicaments (EIGM) réalisée à partir de la base nationale de retour d’expérience des EIGS a pour objectifs :

• de déterminer le type et la nature des erreurs liées aux produits de santé déclarées, les spécialités pharmaceutiques représentées ;
• d’identifier les causes à l’origine de ces erreurs et les conséquences qui en découlent, aussi bien d’un point de vue du patient que de la société ;
• d’élaborer un premier rapport d’analyse portant sur les EIGS liés aux produits de santé dans une démarche pédagogique de sensibilisation des professionnels de santé ;
• et de proposer in fine des préconisations afin d’améliorer la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse.

Description

Le rapport présente l’analyse de 256 erreurs liées aux médicaments, produits sanguins et médicaments dérivés du sang et dispositifs médicaux, identifiées dans la base EIGS de mars 2017 à décembre 2019.

3 types d’erreurs prédominent :

• les erreurs de dose entrainant le plus souvent un surdosage (41 %) ;
• les erreurs de médicaments (31 %) ;
• les erreurs de patients (14 %).

Analyse

65 % des erreurs liées aux produits de santé trouvent leur origine à l'étape de l'administration. Plus de 25 % de l'ensemble des erreurs déclarées sont liées au médicament du fait d'une mauvaise utilisation/manipulation des dispositifs médicaux (PSE, PCA) et sont, en grande partie, des erreurs de calcul de concentration ou de dilution, ainsi que des erreurs dans la programmation de débit ou de la vitesse de perfusion. Ces erreurs concernent toutes les catégories de médicaments « dits à risque », pour plus de 75 %.

Préconisations pour une plus grande sécurisation de la prise en charge médicamenteuse

Les préconisations formulées à la suite de cette analyse sont les suivantes :

• favoriser la formation individuelle aux bonnes pratiques, en particulier formation aux règles de bonnes pratiques de préparation (calcul, dilution, préparation) et formation à la manipulation de tout nouveau dispositif médical ;
• mise en œuvre de la conciliation des traitements médicamenteux, conformément aux recommandations de la HAS ;
• s’assurer de la connaissance et de la formation par les équipes de soins de la liste des médicaments à risque utilisés dans leur service, etc.

• encourager l’analyse en équipe des EIGS, selon les méthodes promues par la HAS (analyse systémique des causes) ;
• encourager la déclaration sur le portail de signalement des événements indésirables pour sortir de la culture de la faute.