Rapport annuel d’activité 2019 sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS)

Selon les articles Art. R. 1413-72 et Art. R. 1413-73 du code de la Santé Publique, la HAS a pour mission de recevoir les déclarations d’EIGS anonymisées, de les analyser et de réaliser un rapport annuel accompagné de préconisations pour améliorer la sécurité du patient.

Ce troisième rapport annuel porte sur 2007 déclarations d’EIGS reçues à la HAS au 31 décembre 2019 et stockées dans une base de retour d’expérience (base REX-EIGS). Les informations reçues à la HAS intègrent les deux parties du formulaire de déclaration qui sont anonymisées avant réception.

Description des premiers EIGS

En 2019, les déclarations d’EIGS proviennent principalement des établissements de santé (79 %), puis du secteur médico-social (15 %), et enfin de la ville (4 %). Plus de la moitié des déclarations de l’année 2019 (57 %) proviennent des services de médecine, chirurgie et psychiatrie, ces derniers représentant également plus de la moitié des lits d’hospitalisation.

Le dispositif est exclusivement centré sur la compréhension des évènements les plus graves, ce qui explique que la moitié (51 %) des déclarations a comme conséquence le décès du patient, un tiers (33 %) la mise en jeu du pronostic vital, et dans 16 % des cas, un probable déficit fonctionnel permanent.

Les soins délivrés aux patients ont principalement un but thérapeutique (83 %). Ils sont délivrés pour près d’une moitié (46 %) dans un contexte d’urgence et, pour l’autre moitié, lors d’une prise en charge programmée (48 %). Bien que la situation clinique du patient, avant la survenue de l’événement, soit considérée complexe dans 60 % des situations, la moitié (51 %) des EIGS sont jugés évitables. Le déclarant estime avoir maîtrisé ou être en cours de maîtrise de la situation après la survenue de l’évènement (96 %), notamment par la prise de mesures immédiates (85 %). L’information du patient ou des proches est réalisée (93 %). Il reste 7 % de situations où aucune information n’est délivrée.

Analyse des EIGS par la HAS

Les déclarations d’EIGS répondent à la définition du décret pour 89 % d’entre elles. Cependant, 49 % des déclarations présentent encore une qualité d’analyse insuffisante.

L’analyse permet de regrouper les EIGS sur des sujets récurrents et selon des perspectives variées. Il peut s’agir de regroupements selon un contexte accidentogène identique (suicides ou chutes de patients…) ; un soin ou une pratique professionnelle spécifique (utilisation des voies centrales, contention physique…) ; une circonstance immédiate commune (erreurs, gestes traumatiques, oublis…) ; une circonstance profonde commune dont des causes organisationnelles (personnel non habituel dans l’équipe, systèmes d’information…) ; une nature de prise en charge (SAMU/SMUR, IRM, dialyse…) ; une conséquence particulière (décès inexpliqués, brûlures…).

Deux sujets mis en évidence dans le rapport précédent ont abouti à des études plus approfondies : l'une porte ainsi sur l’analyse des erreurs médicamenteuses et l'autre sur les EIGS survenus dans les SAMU/SMUR.

Préconisations de la HAS pour améliorer la sécurité du patient

La HAS définit les préconisations suivantes centrées sur la sécurité des patients, en lien avec les sujets mis en évidence dans le rapport :

• adapter, mettre en œuvre et évaluer l’utilisation de la check-list chirurgicale dans les secteurs opératoires et interventionnels ;
• réduire les risques associés à la pose d’une sonde nasogastrique ;
• réduire les risques associés à la création d’un pneumopéritoine en chirurgie digestive ;
• consolider la démarche d’amélioration de la qualité dans les SAMU ;
• assurer et développer les connaissances et les compétences individuelles et collectives des équipes, tout en continuant à sensibiliser au respect des bonnes pratiques de prescription, d’administration, de dispensation des produits de santé.

Comme le dispositif de déclaration des EIGS est récent, il doit encore se développer et gagner en maturité. C’est pourquoi est inscrit dans ce rapport une préconisation invitant les structures régionales d’appui à réaliser un rapport annuel sur l’activité d’accompagnement des professionnels de santé dans le cadre du dispositif EIGS.

[1] Décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins et aux structures régionales d'appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients