[Interview croisée] Psychiatrie et santé mentale : une démarche de coconstruction

Le 2^è programme de travail pluriannuel « psychiatrie et santé mentale », fondé, comme le précédent, sur une démarche de coconstruction, intègre des travaux relatifs aux champs sanitaire, médico-social et social, dans le but d’améliorer les parcours de santé et de vie des patients. Amélie Prigent, du service des bonnes pratiques (SBP) et le Dr Yvan Halimi, psychiatre et président du comité de suivi « psychiatrie et santé mentale » de la HAS, en présentent ici les spécificités et les avancées.

Le programme pluriannuel et le comité de suivi

Pourquoi la HAS a-t-elle mis en place un programme pluriannuel et un comité de suivi sur le thème de la psychiatrie et de la santé mentale ?

Amélie Prigent : « C’est à la suite de nombreuses saisines institutionnelles adressées à la HAS sur le thème de la psychiatrie et de la santé mentale qu’en 2012 il a été décidé de travailler à la cohérence et à la priorisation des travaux grâce à un programme de travail pluriannuel et à la constitution d’un comité de suivi. Le premier programme de ce type, qui est le seul à la HAS à être dédié à une discipline, a ainsi couvert la période 2013-2017 et a principalement inclus des recommandations et des guides de bonnes pratiques. A la suite des retours positifs sur la démarche et la méthode développées pour ce premier programme, un second programme pluriannuel a été élaboré pour la période 2018-2023. La version actualisée vient d’être mise en ligne, onze nouveaux travaux y sont intégrés par rapport à la version de 2018. Quatre grands thèmes sont abordés : droits des patients et sécurité en psychiatrie ; troubles mentaux sévères et persistants et handicap psychique ; pédopsychiatrie ; psychiatrie, santé mentale et addictions. En complément des recommandations et guides de bonnes pratiques qui seront produits sur ces thèmes, le programme 2018-2023 intègre également les travaux de développement d’indicateurs dans le champ de psychiatrie et de la santé mentale, les travaux relatifs à la certification des établissements de santé, etc. »

Yvan Halimi : « Un programme de travail dédié à la psychiatrie et à la santé mentale se justifie également par la complexité, dans cette discipline, de l’intrication des facteurs bio-psycho-sociaux. La HAS doit tenir compte de cette intrication tout en se gardant des risques en miroir des postures scientistes ou idéologiques, et de clivage entre recherche fondamentale et pratiques soignantes sur le terrain. Cette approche décloisonnée pluridisciplinaire doit ainsi intégrer recherche clinique, neurosciences, sciences humaines et sociales, recherche en soins infirmiers, épidémiologie, recherche sur les politiques publiques de santé, etc. Elle doit aussi prendre en compte les expériences et modèles étrangers mais en veillant à les référer à leurs contextes historiques, culturels et législatifs pour évaluer les conditions de leur faisabilité en France. C’est ainsi qu’à notre dernier comité de suivi, le Dr Alain Grégoire a présenté le dispositif de psychiatrie périnatale qu’il a mis en place au Royaume-Uni. »

Le principe de coconstruction

Quel a été l'apport des professionnels de santé et des patients dans la démarche ? Comment sont-ils intégrés ? En quoi consiste ce principe de coconstruction ? 

Yvan Halimi : « En psychiatrie les vérités mathématiques sont plutôt rares et les plus grandes réussites sont souvent le fruit d’un travail de coconstruction par l’ensemble des acteurs concernés, la contribution de chacun étant le meilleur garant de l’appropriation de la démarche dans l’évolution des pratiques au quotidien. Parmi ces acteurs, il faut insister sur l’importance du dialogue avec les patients et leurs proches, levier essentiel par l’éclairage de leurs expériences vécues, pour questionner et améliorer nos pratiques de prévention et de soins. Il faut toutefois souligner que la mise en œuvre sur le terrain des productions de la HAS suppose des professionnels formés et en nombre suffisant. »

La pédopsychiatrie, un nouveau thème

La pédopsychiatrie est un des nouveaux thèmes abordés dans le plan 2018-2023. Quels sont les besoins actuels dans ce domaine ?

Yvan Halimi : « De nombreux rapports sur la pédopsychiatrie ont souligné la difficulté d’accès aux soins et les disparités régionales dans la prise en charge et le repérage précoce, alors même que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) nous rappelle que 50 % des pathologies psychiatriques de l’adulte commencent avant 16 ans... Il faut donc agir tôt, voire très tôt au vu du développement actuel des connaissances sur la psychiatrie du bébé et sur la psychiatrie fœtale, notamment les travaux sur l’attachement et l’épigénétique. Tous ces travaux soulignent le besoin de continuité pour l’enfant d’un environnement sécurisant, cohérent et fiable. Car l’enfant n’est pas un adulte miniature, c’est un être en plein développement dont l’approche diagnostique et thérapeutique doit toujours s’inscrire dans une perspective dynamique et évolutive, la place des parents étant bien entendu essentielle.

En outre, les équipes pluridisciplinaires de pédopsychiatrie, dont le centre de gravité est l’ambulatoire, doivent veiller à une bonne coordination avec leurs multiples partenaires : pédiatres, médecins généralistes, éducation nationale, protection de l’enfance, travailleurs sociaux, etc.

À cet égard, il importe de toujours rappeler qu’au-delà des symptômes et comportements, la pédopsychiatrie est avant tout une médecine de la construction du sujet, sujet narratif dans son histoire. C’est dans cet esprit que la HAS a fait de cet enjeu majeur de santé publique l’une de ses priorités. »

Quels sont les travaux en cours et à venir à la HAS pour répondre aux problématiques identifiées en pédopsychiatrie ? 

Amélie Prigent : « Nous avons, sur le thème pédopsychiatrie, identifié cinq priorités, qui vont de la période périnatale à la période de transition entre services de pédopsychiatrie et services de psychiatrie adulte. Parmi elles, un travail sur le repérage, l’évaluation, la prise en charge et le suivi des enfants et des adolescents suicidants ou à risque suicidaire a été engagé cette année. Deux autres sujets sont en cours de cadrage : le premier porte sur la prévention, le diagnostic et la prise en charge des troubles psychiques pendant la période périnatale, le deuxième traite de la coordination entre les services de protection de l’enfance et les services de pédopsychiatrie et vise à améliorer l’accès aux soins psychiques et la continuité de ces soins pour les enfants relevant de la protection de l’enfance. Les travaux sur ces deux sujets devraient démarrer en 2021. Ultérieurement, un travail sera également conduit en vue d’améliorer la continuité de la prise en charge entre services de pédopsychiatrie et services de psychiatrie adulte. »

Droits des patients et sécurité en psychiatrie

Sur le thème des droits des patients et de la sécurité en psychiatrie, quels sont les besoins identifiés ?

Yvan Halimi : « La psychiatrie est la seule discipline où le soin peut impliquer une restriction des libertés individuelles pour restaurer des espaces de liberté psychique altérés par la maladie. Car le patient qui ne demande pas de soins est parfois celui qui en a le plus besoin, le rôle de l’entourage s’avérant alors essentiel. Ces soins sans consentement doivent garder le souci constant d’articuler qualité des soins, respect des libertés individuelles et souci de sécurité. Leur objectif primordial sera l’évolution vers des soins librement consentis par la construction d’une alliance thérapeutique avec les patients.

C’est dire l’importance de l’éclairage de leurs expériences vécues et de notre partenariat avec les patients et leurs proches afin de garantir leurs droits en termes d’accessibilité et de continuité des soins, de respect de leur dignité, de leur intimité et de leurs libertés individuelles. Aussi nous avons veillé à coconstruire avec eux nos travaux sur des sujets particulièrement sensibles et délicats à aborder tels que le guide « mieux prévenir et prendre en charge les moments de violence dans l’évolution clinique des patients adultes lors des hospitalisations en services de psychiatrie », les recommandations « isolement et contention en psychiatrie générale », le travail sur les « programmes de soins » ou encore prochainement « échange et partage d’informations en psychiatrie ».

Le besoin d’harmonisation des pratiques est à la mesure des très fortes disparités départementales constatées dans ce domaine. »

Quels sont les travaux réalisés et à venir à la HAS pour répondre à ces problématiques ? 

Amélie Prigent : Le Dr. Halimi a cité plusieurs travaux du thème « droits des patients et sécurité en psychiatrie », qui faisait déjà partie du 1^er programme pluriannuel. Parmi eux, le travail sur les « programmes de soins psychiatriques sans consentement » (soins sans consentement en dehors de l’hospitalisation à temps plein) est actuellement en cours de finalisation. Le programme de soins y est abordé comme une étape du parcours, il est construit avec la préoccupation constante de l’implication du patient et d’une alliance thérapeutique, dans l’objectif d’un retour, dès que possible, à des soins librement consentis. Ce travail va donner lieu à un guide qui sera publié début 2021. La thématique des droits des patients et de la sécurité en psychiatrie est également abordée dans le cadre des travaux de développement d’indicateurs de qualité et de sécurité des soins en psychiatrie et santé mentale et dans la certification des établissements de santé pour la qualité des soins.

Articulation des champs sanitaire, médico-social et social

En quoi l’articulation des champs sanitaire, médico-social et social est-elle essentielle en psychiatrie et santé mentale ? 

Yvan Halimi : « En psychiatrie, la bonne évolution d’un grand nombre de patients va dépendre d’une double démarche : soigner et accompagner. Celle-ci doit être synergique et construite dans la durée. Elle doit s’adapter à la variabilité des troubles psychiatriques et aider le patient au quotidien en privilégiant l’inclusion en milieu ordinaire dans l’accès et le maintien dans l’emploi et la scolarisation, l’accès à la vie sociale et culturelle, l’accès au logement... Ces réponses doivent être coconstruites avec les personnes concernées en prenant en compte leurs attentes, leurs capacités et leur degré d’autonomie, mais aussi avec l’ensemble des acteurs des champs sanitaire, médico-social et social.

Ce travail en réseau décloisonné et sous-tendu par une culture partagée, est en effet indispensable pour assurer la sécurisation du parcours du patient en évitant les ruptures et les incohérences lors d’un changement de prise en charge ou de structure d’accueil.

Si la circulaire de mars 1960 sur la politique de secteur avait déjà insisté sur l’importance en psychiatrie de cette collaboration sanitaire/médico-social et social, il est certain que la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 a représenté une étape déterminante par le passage d’un projet d’établissement à un projet territorial de santé mentale coconstruit par l’ensemble des acteurs, usagers et professionnels, en intégrant les actions de prévention et de soins, de réadaptation et de réinsertion sociale.

C’est dans le même esprit que l’élargissement en avril 2018 des missions de la HAS aux champs médico-social et social va contribuer à améliorer la continuité des parcours de soins et de vie des patients et de leurs proches. »

Concrètement, comment cette articulation entre les différents secteurs se traduit-elle à la HAS ?

Amélie Prigent : « Effectivement, comme l’a indiqué le Dr Halimi, la HAS a étendu son périmètre aux secteurs social et médico-social en 2018. Une nouvelle organisation s’est alors mise en place. Elle s’appuie sur une commission réglementée, la commission de l’évaluation et de l’amélioration de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (CSMS), qui définit les orientations et valide les travaux d’une nouvelle direction de la qualité de l'accompagnement social et médico-social (DiQASM). Cette direction élabore des recommandations de bonnes pratiques concernant la protection de l’enfance, l’accompagnement des personnes âgées et des personnes en situation de handicap et le secteur de l’inclusion sociale. Elle développe également le dispositif d’évaluation de la qualité dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux. Du côté du programme « psychiatrie et santé mentale », nous avons, dans une première étape, en 2018, intégré des projets de recommandations spécifiques aux secteurs social et/ou médico-social et en lien avec la psychiatrie et la santé mentale. Il s’agit maintenant d’aller plus loin. Aujourd’hui, nous travaillons à des travaux communs aux champs sanitaire, médico-social et social, pour répondre aux différents enjeux dont parlait Yvan Halimi. Il est par exemple possible de citer le travail sur la coordination entre les services de protection de l’enfance et les services de pédopsychiatrie.

Le programme « psychiatrie et santé mentale » de la HAS, élaboré à un temps donné pour 5 ans, est bien sûr évolutif. Entre-temps de nouvelles saisines sont adressées à la HAS, de nouveaux besoins émanent du terrain. À titre d’exemple, dans le contexte de la pandémie de Covid-19, nous élaborons des « réponses rapides » visant à favoriser la continuité des soins ambulatoires pour les patients souffrant de troubles psychiques ou encore à prévenir et prendre en charge la souffrance des professionnels du monde de la santé. La dernière fiche « réponses rapides » a été mise en ligne tout récemment, le 24 novembre 2020.

Consulter le programme "psychiatrie et santé mentale"

* Propos recueillis par Citizen press. Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.