Analyser les évènements indésirables associés aux soins pour mieux les éviter

Pour la troisième année consécutive, la Haute Autorité de santé (HAS) rend public son rapport annuel sur l’analyse des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) déclarés dans le cadre du dispositif national et qui lui ont été transmis. Au-delà du recensement des EIGS, l’objectif de ce retour d’expérience est de sortir de la culture de l’erreur pour chercher à améliorer ce qui peut l’être. La survenue d’un événement indésirable associé aux soins ne signifie en effet pas nécessairement qu’une faute individuelle a été commise au cours de la prise en charge ou de l’accompagnement du patient. De nombreux facteurs entrent en jeu : problèmes de transmission de l’information, de coordination des intervenants, de personnel inhabituel dans l’équipe de soins (remplacement, soirs et weekends, etc.), de planification des tâches ou d’encadrement des juniors…
L’analyse de ces EIGS permet de comprendre et de préconiser des mesures pour en limiter la survenue et en atténuer les conséquences.

La base de la HAS s’est progressivement enrichie, de 288 déclarations d’EIGS lors de la réalisation du premier rapport début 2018 à 2007 événements exploitables lors de la rédaction de ce troisième rapport. Malgré cette augmentation, le nombre de déclarations reste très inférieur au nombre réel d’événements graves survenant en France. Cette hausse témoigne toutefois d’une meilleure connaissance du dispositif et de ses finalités, et d’une implication renforcée des professionnels de santé. Une mobilisation nationale et régionale serait nécessaire pour faire évoluer favorablement tant le nombre que la qualité des déclarations.

Une analyse spécifique des évènements indésirables liés aux produits de santé

La HAS a mené un travail spécifique sur les événements indésirables liés aux produits de santé et plus particulièrement aux médicaments. Cette analyse permet de mieux comprendre pourquoi, alors que cette problématique est connue depuis longtemps, les médicaments sont encore aussi fréquemment mis en cause lors de la survenue d’EIGS. Elle permet aussi d’identifier des leviers – existants ou nouveaux – qu’il faudrait mobiliser pour améliorer la situation.
De mars 2017 à décembre 2019, 256 EIGS liés aux médicaments ont été analysés. Trois facteurs contributifs en ressortent : les erreurs de dose avec le plus souvent un surdosage, les erreurs de médicaments, et les erreurs liées à l’identité du patient.
Un chiffre à retenir : 75 % des médicaments concernés appartiennent à la liste des médicaments dits « à risque », dont tout professionnel sait qu’ils présentent un risque accru de causer des préjudices importants au patient en cas d’erreur.

La HAS a notamment identifié des préconisations pour :

• Les professionnels de santé : favoriser la formation individuelle aux bonnes pratiques, en particulier la formation aux règles de bonnes pratiques de préparation (calcul, dilution, préparation) et à la manipulation de tout nouveau dispositif médical, mettre en œuvre la conciliation des traitements médicamenteux conformément aux recommandations de la HAS, s’assurer de la connaissance par les équipes de soins de la liste des médicaments à risque utilisés dans leur service, etc.
• Les établissements de santé et les Observatoires des médicaments, des dispositifs médicaux et de l’innovation thérapeutique (OMEDIT, structures régionales d’appui et d’expertise dans le domaine du médicament et des dispositifs médicaux stériles, placées auprès des ARS) : encourager l’analyse en équipe des EIGS selon les méthodes promues par la HAS (analyse systémique des causes) et la déclaration sur le portail de signalement des événements indésirables pour sortir de la culture de la faute.

2007 EIGS transmis et analysés depuis 2017

En complément du rapport sur les EIGS liés aux produits de santé, la HAS publie son rapport annuel sur l’ensemble des EIGS qui lui ont été transmis. Ainsi, en 2019, 1187 évènements indésirables ont été analysés, portant à 2007 le nombre cumulé d’EIGS transmis depuis 2017.
Le rapport présente une analyse descriptive des EIGS de l’année 2019 avec une comparaison à l’année 2018 puis traite de l’identification et du traitement des risques, en s’appuyant sur une analyse qualitative réalisée sur l’ensemble des EIGS de la base. 25 situations à risque ont été mises en évidence et présentées dans les différents rapports : EIGS en lien avec un examen IRM, lors d’une dialyse, survenus lors d’interventions endoscopiques, etc.
L’analyse de ces évènements permet d’identifier trois principaux leviers sur lesquels agir :

• L’amélioration de la remontée d’information doit permettre de continuer à analyser davantage d’évènements. Cela passe par la sensibilisation des soignants à la déclaration et l’incitation à s’emparer du dispositif ;
• La qualité des déclarations doit encore progresser : 51 % ont une qualité d’analyse insuffisante. Deux facteurs peuvent l’expliquer : une formation insuffisante des professionnels à l’analyse approfondie des événements indésirables et un défaut de culture de sécurité ;
• La non-exhaustivité des informations remontées par les ARS explique une partie des difficultés à analyser les EIGS. Il peut ainsi arriver que l’ARS considère que la déclaration initiale ou que l’analyse approfondie ne correspondent pas à la définition d’un EIGS et supprime ou reclasse les déclarations dans une autre rubrique.

Enfin, la HAS a également mené des travaux pour consolider la démarche d’amélioration de la qualité dans les SAMU : une nouvelle analyse approfondie des EIGS concernant les services SAMU-SMUR reçus à la HAS est publiée, dans la continuité du guide à destination des professionnels de ces services publié en octobre dernier. Cette analyse confirme le besoin d’accompagnement spécifique des SAMU-SMUR.