IVG médicamenteuse jusqu’à 9 semaines : pérenniser ce droit pour les femmes

Trois quarts des IVG médicamenteuses sont assurées par les établissements de santé, où elles sont possibles jusqu’à 9 semaines d’aménorrhée, quand un quart le sont en ville, où le droit commun ne prévoit leur autorisation que jusqu’à 7 semaines d’aménorrhée. En avril 2020, pour limiter les conséquences des mesures sanitaires et plus particulièrement de la limitation stricte des déplacements induite par le confinement, le délai de recours à l’IVG médicamenteuse a été allongé à 9 semaines en ville de manière dérogatoire et transitoire.
Aujourd’hui, en réponse à une saisine du ministère des Solidarités et de la Santé, la HAS actualise ses recommandations sur l’IVG médicamenteuse dans lesquelles elle remet à plat la stratégie médicamenteuse et les conditions de prise en charge de cette méthode. L’objectif est d’étendre de manière pérenne le délai d’une IVG en ville jusqu’à 9 semaines d’aménorrhée en répondant à plusieurs enjeux : réduire le délai d’accès à l’IVG médicamenteuse, élargir l’offre de soin qui doit être possible en ville comme à l’hôpital mais aussi alléger la charge des établissements de santé qui doivent pouvoir se concentrer sur les IVG chirurgicales.

Une réponse adaptée à chaque femme souhaitant recourir à une IVG

La HAS souligne avant tout qu’en l’absence de contre-indication médicale et dans la limite des délais autorisés pour l’IVG, les femmes doivent pouvoir recourir à la méthode de leur choix, médicamenteuse ou chirurgicale, et recevoir une information détaillée sur ces interventions (voir ci-après).

La HAS considère que les IVG médicamenteuses peuvent être réalisées jusqu’à 9 semaines d’aménorrhée par un médecin ou une sage-femme, dans le cadre de son activité en cabinet de ville, dans un centre d’éducation et de planning familial (CPEF) ou dans un centre de santé. En dehors d’un établissement de santé, ces praticiens doivent justifier d’une expérience professionnelle adaptée et avoir passé une convention avec un établissement de santé autorisé.

L'accès à l'IVG doit être simple et rapide : chaque femme doit obtenir un rendez-vous dans les 5 jours suivant son appel. Les consultations médicales préalables à l’IVG peuvent se faire en présentiel ou en téléconsultation, avec l’accord de la femme et si le médecin ou la sage-femme l’estiment possible.
La séquence des consultations relatives à l’IVG médicamenteuse à domicile ou à l’hôpital reste identique. Dès la première consultation, le professionnel doit informer la femme sur différents sujets : la nécessité du contrôle après 2 semaines en raison d’un risque possible de poursuite de grossesse, et l’obligation – en cas d’échec par méthode médicamenteuse - d’avoir recours à une méthode chirurgicale si l’interruption de grossesse est toujours le choix de la femme. Cette première consultation doit également être l’occasion de rechercher auprès de la femme d’éventuelles violences conjugales afin de pouvoir l’aider le cas échéant. La HAS précise qu’à l’occasion de la demande d’IVG, un entretien d’information, de soutien et d’écoute (c’est-à-dire un entretien psychosocial) doit être proposé par le médecin ou la sage-femme et réalisé pour les femmes qui souhaiteraient en bénéficier. Cet entretien est obligatoire pour les femmes mineures. Un délai de réflexion de 48 heures est prévu entre l’entretien et la deuxième consultation. En l’absence d’entretien, il n’y a plus de délai minimal avant la deuxième consultation.
Lors de cette deuxième consultation, la femme signe le consentement. Cette consultation est l’occasion d’aborder le mode de contraception ultérieure.
Que ce soit pour une IVG en ville ou à domicile, la HAS insiste sur la nécessité d’une visite de suivi, entre le 14^ème et le 21^ème jour pour s’assurer de l’arrêt de la grossesse.

Quel protocole médicamenteux sécurisé pour une IVG ?

Dans sa recommandation, la HAS fait le point sur le protocole médicamenteux d’une IVG en ville ou à domicile jusqu’à 9 semaines, avec une présentation de ce protocole sous forme d’un schéma afin de guider au mieux les professionnels. En résumé, pour les femmes qui sont à moins de 7 semaines d’aménorrhée, les séquences recommandées sont les suivantes : soit une prise de 600 mg de mifépristone par voie orale suivie, 24 à 48 h plus tard, de 400 µg de misoprostol par voie orale ; soit une prise de 200 mg de mifépristone par voie orale suivie, 24 à 48 h plus tard, de 400 µg de misoprostol par voie transmuqueuse orale ou sublinguale (hors AMM).
Pour celles qui sont entre 7 et 9 semaines d’aménorrhée, le protocole est le suivant : une prise de 200 mg de mifépristone par voie orale suivie, 24 à 48 h plus tard, de 800 μg de misoprostol en une seule prise, par voie transmuqueuse orale ou sublinguale (hors AMM).
L’ANSM est saisie par le ministère des Solidarités et de la Santé pour une recommandation temporaire d’utilisation du misoprostol, car il n’y a pour l’heure pas d’AMM au-delà de 49 jours d’aménorrhée.
Il faut souligner que la HAS recommande de ne pas administrer le misoprostol par voie vaginale mais par voie transmuqueuse orale ou sublinguale. L’utilisation du géméprost n’est pas recommandée en raison de ses effets secondaires.
Comme pour une IVG médicamenteuse à l’hôpital, la HAS préconise de prévenir la douleur en prescrivant systématiquement des antalgiques de palier 1 (par exemple, ibuprofène à dose antalgique) et de palier 2 (par exemple, paracétamol associé à l'opium ou à la codéine).
Les deux médicaments, mifépristone et misoprostol, doivent pouvoir être pris à domicile dans le respect du protocole, à un moment adapté à l’emploi du temps de la femme et pas obligatoirement devant le professionnel de santé.

Afin de garantir la sécurité de la femme, la HAS recommande aux professionnels d’évaluer la possibilité pour celle-ci de se rendre ou de joindre rapidement 24h/24 un établissement de santé qui puisse prendre en charge les complications de l’IVG. Si les conditions de sécurité ne sont pas réunies (isolement géographique ou social…), il est préconisé de privilégier l’hospitalisation (à domicile, partielle…).