Covid-19 : quelle utilité aujourd’hui pour les tests sérologiques ?

Les tests sérologiques permettent en première intention d’identifier la production d’anticorps par le patient contre le virus SARS-CoV-2 et ainsi de répondre à la question “est-ce qu’une personne a rencontré le virus et développé des anticorps ?”.
Depuis mai 2020, l’offre en tests diagnostiques et les connaissances scientifiques ayant évolué, la HAS a réuni à nouveau son groupe d’experts et actualise ses recommandations pour leur utilisation en diagnostic, en dépistage pré-vaccinal. Elle analyse également leur pertinence après la vaccination chez les personnes immunodéprimées.

Tests sérologiques : évolution des indications en diagnostic et dépistage pré-vaccinal

Depuis ses avis de mai 2020, l’offre en tests RT-PCR (recherche du génome du virus) s’est considérablement élargie et les tests antigéniques (recherche d’une protéine du virus) ont fait leur apparition. Il était donc pertinent de revoir les indications des tests sérologiques en diagnostic. Désormais, la détection d’anticorps sériques, témoins d’une primo-infection par le virus SARS-CoV-2, par méthode automatisable et/ou test diagnostique rapide (TDR) ou test rapide d’orientation diagnostique (TROD), reste indiquée dans quatre situations :

• Le diagnostic initial de patients symptomatiques graves hospitalisés, en cas de tableau clinique ou scanographique évocateur d’infection par le SARS-CoV-2 et de test RT-PCR négatif
• Le diagnostic de rattrapage de patients symptomatiques graves hospitalisés mais n’ayant pas pu faire l’objet d’un test RT-PCR avant sept jours
• Le diagnostic initial de patients symptomatiques sans signe de gravité suivis en ville en cas de tableau clinique évocateur d’infection par le SARS-CoV-2 et de test RT-PCR négatif
• Le diagnostic de rattrapage de patients présentant des symptômes évocateurs d’une infection par le SARS-CoV-2 (y compris des symptômes prolongés de Covid-19) sans signe de gravité pour lesquels un diagnostic biologique initial n’a pas été établi. 

La HAS rappelle que ces tests sérologiques, automatisables ou rapides, peuvent être réalisés à partir du 7ème jour qui suit l’apparition des symptômes pour les patients symptomatiques graves hospitalisés et à partir du 14ème jour qui suit l’apparition des symptômes pour les patients symptomatiques sans signe de gravité.

Le 3 juin dernier, la HAS a ajouté une indication aux tests sérologiques de type TROD en contexte de dépistage pré-vaccinal. Elle recommande ainsi de les proposer lors du premier rendez-vous vaccinal aux personnes immunocompétentes (possédant la capacité à produire une réponse immunitaire normale), sans facteurs de risque de développer une forme grave de la maladie (jeunes adultes) et sans antécédent connu ou confirmé d’infection au SARS-CoV-2 afin de déterminer leur schéma vaccinal. Celui-ci est de deux doses pour les personnes qui n’ont jamais été infectées par le SARS-CoV-2 (sauf pour le vaccin Janssen qui ne nécessite qu’une dose quoi qu’il arrive) et d’une seule dose pour les personnes l’ayant déjà contracté. Dans cette indication, les tests sérologiques utilisés doivent détecter les IgG ou les Ig totales ; la positivité du test permet de décider d’un schéma à une seule dose, quelle que soit la date à laquelle s’est produit l’infection.

Des situations où leur utilisation n’est pas pertinente

La HAS rappelle qu’à ce jour, il n’existe pas encore de données permettant de définir des corrélats de protection, c’est-à-dire l’existence d’un niveau de protection par rapport à un taux d’anticorps mesuré. Par ailleurs, les résultats des tests sérologiques ne permettent pas de statuer sur une protection conférée, que ce soit sur le niveau de la protection ou sur sa durée dans le temps.

De ce fait, les tests sérologiques ne sont pas pertinents pour les indications suivantes :

• Diagnostic initial d’un patient symptomatique présentant ou non des signes de gravité pour lequel l’examen clinique et la RT-PCR ont été réalisés lors de la première semaine après apparition des symptômes et sont concordants
• Test des personnes-contacts d’un patient confirmé ou suspecté
• Suivi des patients atteints de Covid-19 ; entrée ou sortie hospitalière
• Dépistage systématique des groupes professionnels
• Dépistage chez les patients à risque de forme grave de Covid-19
• Obtention du pass sanitaire (ce dernier ne pouvant être obtenu sur la base d’une sérologie sans vaccination)
• Suivi de la séropositivité (tests itératifs)

La HAS souligne qu’un résultat positif à un test, quelle qu’en soit la date, suffit pour déterminer la séropositivité des individus et décider de la stratégie de vaccination. Il n’est donc pas pertinent de réaliser des tests d’anticorps répétitifs avec un objectif de suivi individuel de la réponse immunitaire ou vaccinale, quelle que soit la population, personnes immunodéprimées incluses.

La stratégie vaccinale pour les personnes immunodéprimées ne doit pas s’appuyer sur un test sérologique

Les premières données disponibles ont rapporté une moindre efficacité vaccinale chez les patients immunodéprimés après un protocole complet de vaccination comparativement à celle observée chez les personnes immunocompétentes.
Face à ce constat de moindre efficacité chez les patients immunodéprimés, plusieurs schémas alternatifs de vaccination pourraient être évalués (notamment 3ème dose, double dose de vaccin, recours à des vaccins différents etc.).
Pour les personnes concernées, cette protection insuffisante après un schéma vaccinal complet ne peut toutefois rester sans réponse immédiate – qui ne saurait se limiter à la nécessaire vaccination de l’entourage (cocooning). En attendant le résultat des recherches en cours, le ministère chargé de la Santé a ainsi mis en place l’administration d’une troisième dose pour les personnes immunodéprimées.
La question a dès lors été posée de savoir si une sérologie post-vaccinale pourrait permettre de décider de la pertinence de cette troisième dose.

La HAS considère que les conclusions qu’on peut tirer d’une sérologie post-vaccinale chez les immunodéprimés sont aujourd’hui très incertaines. Un test positif pourrait notamment s’avérer faussement rassurant sur la protection effective.
En effet, il n’est pas aujourd’hui possible de définir une valeur-seuil de taux d’anticorps permettant d’assurer une protection. De plus, ces corrélats de protection pourraient reposer sur le taux d’anticorps neutralisants, anticorps qui ne peuvent être quantifiés par une sérologie simple (même si dirigée contre le domaine RBD de la protéine virale Spike). Enfin, la réponse humorale n’est pas la seule à entrer en jeu, la réponse immune cellulaire étant également déterminante dans la réponse aux vaccins contre la Covid-19.

Au regard de ces éléments, la Haute Autorité de santé considère :

• que la décision de proposer une dose supplémentaire aux personnes immunodéprimées ne peut, à ce stade, être conditionnée au résultat négatif d’une sérologie post-vaccinale
• qu’il n’y a pas lieu, dès lors, de recommander à ce jour une sérologie post-vaccinale chez les patients immunodéprimés.

De la même façon, l’utilisation de sérologies pour rassurer sur une bonne protection après leur vaccination n’est pas pertinente. Pour rappel, l’efficacité des vaccins et leur très bonne protection contre les formes sévères de la maladie ont été prouvées par des données des essais cliniques et celles obtenues en vie réelle.
La HAS souligne l’importance de poursuivre les recherches portant sur la définition des corrélats de protection, sur les différents schémas alternatifs possible de vaccination chez les immunodéprimés et sur la standardisation internationale des tests sérologiques.
En fonction de la disponibilité des données cliniques requises, la HAS sera susceptible de compléter ou de modifier son avis sur l’indication post-vaccinale des tests de détection des anticorps sériques dirigés contre le coronavirus SARS-CoV-2.