Flash sécurité patient – « Accidents liés à un médicament à risque. Qui dit potassium (KCl), dit vigilance maximale »

Contexte

Bien que la mise en place de mesures correctives par l'ANSM, des erreurs dans le circuit d’utilisation du chlorure de potassium injectable et même per os continuent à se reproduire. Ces erreurs figurent parmi les Never Events qui ne devraient plus arriver.

De nombreuses recommandations et des actions d’amélioration du circuit du chlorure de potassium ont été publiées. Malgré ces recommandations, 10 EIGS concernant des évènements indésirables liés au KCl ont été déclarés dans la base REX-EIGS. Ce chiffre sous-estime évidemment la réalité, en témoigne les 150 EIGS relevés par l’ANSM depuis 2018.

Objectifs

En partageant ce retour d’expérience des professionnels confrontés à ces EIGS, ce flash permet, d’une part, d’alerter et de sensibiliser les équipes de soins sur la persistance de survenue d’EIGS liés aux administrations accidentelles de KCl, et d’autre part, prévenir pour limiter les conséquences des erreurs médicamenteuses, en renforçant auprès des professionnels l’information sur les médicaments à risque.

Pour que cela ne se reproduise pas

Ce flash met en lumière la défaillance d’utilisation du potassium quelle que soit sa forme. Il rappelle également les recommandations et les actions d’amélioration du circuit du KCl.

L’analyse des causes profondes et des barrières défaillantes, fait ressortir une sous-évaluation du risque inhérent aux prescriptions de chlorure de potassium.

Les médicaments à base de KCl doivent faire l’objet d’une évaluation régulière de l’organisation par tous les acteurs de santé.

• Toujours privilégier la forme orale de potassium lorsque la clinique le permet.
• Toujours diluer le potassium injectable (KCl) lors de son administration.