Flash sécurité patient – « Médicaments à risque : Sous-estimer le risque c’est risqué »

Contexte

Le rapport annuel relatif aux évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) a mis en évidence, dès 2018, que les évènements indésirables associés aux produits de santé constituaient la troisième cause d’EIGS déclarés. Parmi ces erreurs reçues à la HAS de mars 2017 au 31 décembre 2019, 75 % concernent les médicaments dits « à risque ». Définis par l’arrêté du 6 avril 2011^[1], il s’agit le plus souvent de « médicaments à marge thérapeutique étroite » qui présentent un risque accru de causer des préjudices importants au patient. Que les erreurs soient plus fréquentes ou non avec ces médicaments, elles ont nettement des conséquences plus catastrophiques pour les patients.

Objectifs

En partageant ce retour d’expérience des professionnels confrontés à ces EIGS, ce flash permet de les alerter sur la récurrence des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) du fait d’un mésusage des médicaments à risque à toutes les étapes de la prise en charge médicamenteuse, et de les sensibiliser aux recommandations de bonnes pratiques qui auraient permis de les éviter.

Pour que cela ne se reproduise pas

Ce flash sécurité met en lumière, de façon généraliste, que ces erreurs mettent en cause le plus souvent, un non-respect des bonnes pratiques, un encadrement et/ou une formation insuffisante, un environnement de travail défaillant et entrainent systématiquement des conséquences graves pour le patient.

Le respect des bonnes pratiques de prescription, de dispensation, d’administration et de suivi constituent des barrières de sécurité à chaque étape de la prise en charge médicamenteuse, pour chacune des grandes catégories de médicaments à risque. Des flashs spécifiques à certaines d’entre-elles  récapitulant ces recommandations de bonnes pratiques seront proposés dans les mois à venir. Le premier de ces flashs intéressera le chlorure de potassium.

Ce flash sécurité est le fruit d’une collaboration avec les "Observatoires du Médicament, des Dispositifs médicaux et de l'Innovation Thérapeutique", ce qui permet une mutualisation des outils mis à disposition des professionnels, tout en leur proposant la possibilité de s’évaluer, d’évaluer leur structure ou de se former, au niveau régional, en lien avec les OMéDITS (E-learning, formations sur les bonnes pratiques de prescription, dispensation, administration, modules d’EPP…).

[1] Arrêté du 6 avril 2011, relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé