Covid-19 : l’obligation vaccinale prévue par la loi est justifiée et son élargissement doit être débattu

Dans le contexte actuel de diffusion du variant delta plus contagieux, de hausse des contaminations, et de risque d’une quatrième vague, le président de la République a annoncé le 12 juillet son intention de rendre obligatoire la vaccination contre le SARS-CoV-2 pour les professionnels au contact des personnes vulnérables. Un projet de loi a été rédigé pour être examiné par le Parlement la semaine prochaine. La direction générale de la santé a saisi la HAS sur ce texte qui précise les catégories de professionnels concernés par cette obligation vaccinale : les personnes travaillant de manière régulière dans certains établissements ; les établissements de santé mais aussi certains établissements sociaux et médico sociaux; les professionnels de santé travaillant hors de ces établissements et leurs collaborateurs; les professionnels employés par des particuliers employeurs effectuant des interventions au domicile de personnes bénéficiant d’une allocation dépendance ou autonomie; les sapeurs-pompiers et les marins-pompiers des services d’incendie et de secours; les pilotes et personnels navigants de la sécurité civile assurant la prise en charge de victimes; les militaires des unités investies à titre permanent de missions de sécurité civile; les membres des associations agréées de sécurité civile et enfin, les personnes en charge du transport sanitaire et des transports pris en charge sur prescription médicale.

L’obligation vaccinale est justifiée pour les professionnels

L’obligation vaccinale est déjà en place en France : 11 vaccins sont d’ores et déjà obligatoires en population générale chez les nourrissons sauf contre-indication médicale reconnue et les professionnels de santé eux-mêmes sont tenus d’être immunisés contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos, et la poliomyélite.

Décider de rendre obligatoire une vaccination nécessite, outre d’avoir des connaissances étayées sur l’efficacité et la sûreté des vaccins, de faire la balance entre plusieurs droits fondamentaux (la liberté de choix, préservation des personnes, droit à la santé) et des considérations impérieuses de santé publique qui sont nécessaires pour justifier de telles obligations (analyse de la situation sanitaire, de la dynamique de l’épidémie et surtout de l’efficacité anticipée de la mesure).

Aujourd’hui, la HAS estime que l’obligation vaccinale inscrite dans le projet de loi et qui concerne l’ensemble des professionnels en contact avec les personnes vulnérables revêt un enjeu éthique autant que de santé publique et que sa mise en place est justifiée au regard de ces enjeux.

Elle prend notamment en considération :

• L’évolution défavorable du contexte épidémique : diffusion rapide du variant delta, augmentation préoccupante du nombre de cas, diminution de l’adhésion aux mesures barrières. Aussi, la reprise de la circulation épidémique se confirme-t-elle après une phase d’amélioration des indicateurs épidémiologiques.
• L’efficacité maintenue des vaccins à ARNm et du vaccin Vaxzevria sur la prévention des formes graves de Covid-19 vis-à-vis des différents variants circulants en France, et en particulier vis-à-vis du variant delta. Ces résultats semblent pouvoir être extrapolés à la protection contre la transmission du virus, qui reste élevée avec les vaccins à ARNm après un schéma vaccinal complet.
• Le niveau insuffisant de la couverture vaccinale des professionnels au contact des plus âgés et des professionnels exerçant en établissement de santé. S’agissant de la vaccination des professionnels en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et unités de soins de longue durée (USLD), les couvertures vaccinales étaient estimées à 60,5 % pour une dose et 49,7 % pour une vaccination complète.
• Les risques liés à la contamination des professionnels au contact des personnes vulnérables. La vaccination de ces professionnels vise à les protéger contre les formes graves de Covid-19 mais aussi à limiter les risques de transmission du SARS-CoV-2 aux personnes dont ils prennent soin, notamment les plus fragiles et les personnes âgées résidant en EHPAD et en USLD. Il s’agit ainsi d’éviter les infections liées aux soins en établissements de santé et EHPAD mais aussi de préserver plus globalement le bon fonctionnement du système de santé en limitant l’absentéisme.

La HAS souligne que l’exemption d’obligation pour les personnes présentant une contre-indication médicale à la vaccination introduite dans le projet de loi est indispensable. Elle préconise l’ajout d’une précision au projet de loi sur les conditions d’acquisition de l’immunité : schéma de vaccination complet en fonction des vaccins, schéma de vaccination à une dose pour les personnes immunocompétentes ayant un antécédent de Covid-19, infection par le SARS-CoV-2 (symptomatique ou non) guérie et prouvée par une PCR ou un test antigénique datant de moins de 6 mois.

La nécessité d’ouvrir le débat sur un élargissement de l’obligation vaccinale

La couverture vaccinale est encore insuffisante en France, en particulier chez les plus de 80 ans (près de 20% d’entre eux n’ont encore reçu aucune dose).  Au 11 juillet, la part de la population majeure complètement vaccinée était de 50 % et celle des personnes qui ont reçu au moins une dose de 65 %.

La HAS réaffirme l’importance d’amplifier la vaccination des plus fragiles et de leur entourage : comme le montre une étude observationnelle anglaise (OpenSafely), les plus de 80 ans non vaccinés présentent un risque de mourir de la maladie plus de douze fois supérieur à celui des personnes âgées de 50 à 59 ans, et 180 fois supérieur à celui des 18-39 ans.

De même, les récents travaux de modélisation menés par l’Institut Pasteur montrent que les personnes non-vaccinées de plus de 60 ans qui ne représentent que 3% de la population représenteraient 35% des hospitalisations. Ils concluent qu’il est important que les plus fragiles aient une couverture vaccinale aussi haute que possible » et que « parmi toutes les mesures étudiées, la vaccination des non-vaccinés est l’approche la plus efficace pour contrôler l’épidémie ».

La HAS considère que l’extension de l’obligation vaccinale pourrait être envisagée dans un premier temps pour les personnes vulnérables dès lors que la couverture vaccinale ne progresse pas. Au-delà même des professionnels en contact avec les plus vulnérables et des personnes vulnérables elles-mêmes, l’obligation de la vaccination de l’ensemble des professionnels en contact avec le public et au-delà en population générale mérite également d’être posée. Cette extension permettrait de préserver les services de santé et l’accès à l’ensemble des biens et services en prévenant la contamination de ceux qui ont la charge de maintenir le fonctionnement du pays.

La HAS recommande donc l’ouverture rapide d’un large débat sur le sujet afin que les pouvoirs publics puissent s’appuyer sur ces discussions pour prendre à temps une éventuelle décision d’obligation plus large (personnes vulnérables, professionnels en contact avec le public voire population générale) si elle s’avérait nécessaire et justifiée au vu du rythme de progression de l’épidémie et de son impact prévisible sur le système de santé.