DOPTELET 20 mg (avatrombopag)

Nouvelle indication.

Avis défavorable au remboursement dans le traitement de la thrombopénie immunitaire primaire chronique chez les patients adultes réfractaires aux autres traitements.

Quelle place dans la stratégie thérapeutique ?

En France, la prise en charge du purpura thrombopénique immunologique (PTI) (ou thrombopénie immunitaire primaire) s’appuie essentiellement sur le PNDS mis à jour en 2017. 

Le PTI nécessite une prise en charge spécialisée en collaboration avec le médecin traitant.

En l’absence de signes cliniques ou hématologiques de sévérité du PTI et de retentissement sur la qualité de vie (asthénie, retentissement scolaire...), l’abstention thérapeutique ou le traitement par corticoïdes/IgIV (à la demande ou programmé) peuvent être proposés.

En cas de PTI chronique d’évolution supérieure à 12 mois, plusieurs médicaments de deuxième ligne peuvent être proposés chez l’adulte ; peu de ces traitements ont été évalués dans des études contrôlées randomisées. Seuls les agonistes du récepteur de la thrombopoïétine (romiplostim, eltrombopag) et l’azathioprine ont une indication dans le PTI validée par une AMM. Le rituximab dispose d’une RTU dans cette indication. La splénectomie fait également partie des options thérapeutiques de 2ème ligne en cas de PTI évoluant depuis au moins 12 mois. Malgré les risques accrus d’infections graves et de thromboses veineuses et/ou artérielles chez l’adulte, la splénectomie est le seul traitement dont le caractère curatif est actuellement établi. Sa place dans la séquence hiérarchique des traitements de deuxième ligne n’est pas consensuelle et peut intervenir avant ou après rituximab et/ou agonistes du R-TPO.

En l’absence de stratégie thérapeutique consensuelle, le choix du traitement doit rester personnalisé et discuté au cas par cas. Conformément aux derniers avis de la Commission relatifs aux agonistes R-TPO (eltrombopag et romiplostim), une utilisation ponctuelle des agonistes du R-TPO peut être envisagée dans la prise en charge d’une thrombopénie marquée réfractaire aux traitements de première ligne, à l’occasion d’un syndrome hémorragique sévère, dans le cadre de la préparation à une intervention chirurgicale ou dans l’attente de l’effet d’un traitement de deuxième ligne déjà instauré (selon avis d’expert). En dehors de ces utilisations ponctuelles, compte tenu de l’effet essentiellement suspensif et des incertitudes sur les données de tolérance à long terme de ces médicaments, ils pourront être envisagés dans la prise en charge du PTI chronique réfractaire aux médicaments de première ligne (corticoïdes, immunoglobulines) et en échec d’un des traitements de deuxième ligne (immunosuppresseur, rituximab ou splénectomie) ou en alternative à ces traitements lorsqu’ils ne sont pas jugés appropriés.

A noter que postérieurement à l’élaboration du PNDS de 2017, un nouveau médicament, le fostamatinib (TAVLESSE), a obtenu une AMM dans le PTI chronique de l’adulte « réfractaire aux autres traitements ». La Commission a rendu un avis favorable à sa prise en charge et considéré, sur la base des données disponibles, que le fostamatinib était :

• un traitement de dernier recours du PTI chronique multiréfractaire résistant aux traitements de 2ème ligne (qui selon le PNDS de 2017 incluent la splénectomie, les ARTPO [switch inclus] et le rituximab),
• une option thérapeutique chez les patients non splénectomisés multiréfractaires aux traitements médicamenteux lorsque la splénectomie est jugée inappropriée par les centres de référence ou de compétence.

Cette spécialité n’est pas disponible à ce jour.

Place du médicament

Considérant les limites des études cliniques ayant évalué DOPTELET (avatrombopag) dans le PTI chronique réfractaire, et notamment :

• l’absence de comparaison directe aux autres thérapies disponibles alors que celles-ci étaient réalisables, dans un contexte où l’on dispose déjà de deux autres spécialités appartenant à la même classe thérapeutique des AR-TPO,
• la grande hétérogénéité de la population incluse dans l’étude versus placebo en termes de traitements antérieurs du PTI, qui ne permet pas de disposer de données robustes chez les patients ayant épuisé toutes les options thérapeutiques (seulement respectivement 35%, 19% et 37% des patients avaient eu un traitement préalable par splénectomie, rituximab ou ARTPO), ni d’identifier une sous-population de patients pouvant tirer bénéfice d’un traitement par avatrombopag,
• la démonstration de son efficacité en comparaison au placebo uniquement en termes de réponse biologique, sur des critères dont la pertinence est discutable (nombre cumulé de semaines au cours desquelles la numération plaquettaire était ≥ 50 × 109/L en l’absence de traitement de secours, et réponse plaquettaire à J8), et les incertitudes sur la quantité d’effet observée compte tenu des très nombreuses déviations majeures au protocole survenues au cours de l’étude,
• l’absence d’impact démontré sur la survenue des hémorragies ou la qualité de vie,

la Commission considère que DOPTELET (avatrombopag) n’a pas de place dans la stratégie thérapeutique de traitement de la thrombocytopénie immunitaire primaire chronique chez les patients adultes réfractaires aux autres traitements.