Guide du parcours de soins – Maladie rénale chronique de l’adulte (MRC)

Le guide du parcours de soins décrit la prise en charge usuelle d’une personne ayant une maladie rénale chronique (MRC). Il est destiné aux professionnels impliqués dans la prise en charge globale des patients, du secteur sanitaire, social et médico-social. Tenant compte de la pluri-professionnalité de la prise en charge, le guide aborde le rôle, la place et les modalités de coordination des différents professionnels. II est accompagné d'une synthèse sur les points critiques de la prise en charge et de 7 messages pour améliorer les pratiques.

7 messages pour améliorer les pratiques

• Dépistage : associer l’albuminurie à la créatininémie
• Prise en charge : évaluer le risque de progression
• Sécurité médicamenteuse : attention aux prescriptions de médicaments à risque rénal
• Adaptation des posologies : estimer le DFG par le CKD-EPI
• Après 80 ans éviter l’utilisation de plus de 3 molécules antihypertensives
• Préparation à la suppléance : après l’annonce, les patients sont informés systématiquement de toutes les modalités de traitement de suppléance. Cette information prend place dans une démarche d’aide à la décision médicale partagée pour garantir le libre choix des patients
• Intégrer dans les propositions discutées avec le patient le choix d’une prise en charge de la MRC stade 5 sans dialyse ni greffe envisagées, en l'informant de la possibilité de changer d'avis à tout moment [2023].

L’essentiel pour la prise en charge

Bilan initial

• Les patients à risque sont repérés, un suivi annuel est réalisé avec dosage sanguin de créatinine et un dosage d’albuminurie/ créatininurie.
• Le diagnostic est confirmé en répétant les tests au cours des 3 mois qui suivent le repérage d’une anomalie et en recherchant la présence d’autres marqueurs d’atteinte rénale.
• Le diagnostic est complété par la recherche étiologique.
• Le diagnostic est annoncé au patient.
• La prise en charge et l’orientation des patients dans le parcours adapté sont définies en prenant en compte :
  • Le stade, la sévérité son pronostic d’évolution ;
  • La recherche de complications, l’évaluation du risque cardiovasculaire, l’évaluation des besoins psychosociaux et professionnels ;
  • Les critères d’orientation vers le néphrologue que sont :
    • L’étiologie de la MRC (PKR, …) ;
      
    • Le stade de la MRC (à partir du stade 3B) ;
      
    • Un déclin rapide du DFG (intérêt de l’appréciation graphique de la diminution du DFG) ;
      
    • La présence ou la persistance d’une albuminurie sévère (A/C > 500 mg/g) ;
      
    • Une HTA non contrôlée.

Traitement et suivi, à tous les stades de la maladie

• Les objectifs sont de :
  • contrôler la progression de la MRC ;
  • contrôler les facteurs de risque cardiovasculaire ;
  • chez le sujet âgé, lutter contre la iatrogénie et corriger les facteurs de décompensation.
• Les principales mesures comportent :
  • l’information et l’éducation du patient ;
  • le contrôle de l’exposition aux produits néphrotoxiques ;
  • la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse ;
  • la surveillance de la fonction rénale, le dépistage des complications ;
  • le suivi du calendrier vaccinal.

Traitement et suivi, à partir du stade 3B

• Les objectifs sont de :
  • ralentir la progression de la MRC, éviter le démarrage en urgence du traitement de suppléance ;
  • préserver la qualité de vie et l’intégration socioprofessionnelle.
• Les principales mesures comportent :
  • la prévention, le diagnostic et le traitement des complications ;
  • l’application des mesures pour préserver le capital veineux ;
  • le repérage et le traitement des facteurs aggravants et les causes de décompensation.

Traitement et suivi, lorsqu’un besoin de suppléance est anticipé

• Les objectifs sont de :
  • préparer et faciliter le partage de la décision du mode de suppléance (ou de non-traitement) par le patient ;
  • préparer le patient à la modalité de suppléance choisie.
• Les principales étapes comportent :
  • l’annonce du besoin de suppléance ;
  • l’organisation de la réunion de concertation pluridisciplinaire ;
  • l’intégration du patient dans un programme d’accompagnement au choix de traitement ;
  • la préparation au traitement.

Actualisation

2023

La HAS a actualisé le guide parcours de soins en septembre 2023. Les points d’actualisation et modifications du guide de 2021 ont porté sur :

• Guide parcours de soins :
  
  • Ajout d’un graphique de stratification du risque de progression de la maladie rénale chronique
  • Ajout de la recherche de symptômes d’insuffisance cardiaque lors de l’interrogatoire et l’examen clinique
  • Ajout d’un lien vers la fiche mémo concernant la prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte
  • Place des gliflozines et des antagonistes non-stéroïdiens du récepteur des minéralocorticoides
  • Simplification du paragraphe concernant le risque thrombotique
  • Reformulation du terme « traitement conservateur »
  • Ajout de précisions sur le suivi à distance des patients
  • Ajout d’une précision sur la surveillance du potassium en cas d’adjonction d’antagoniste non-stéroïdien du récepteur des minéralocorticoïdes
  • Actualisation concernant les différents dispositifs et outils de coordination des parcours (point 6.5 et annexe 17)
  • Correction de l’annexe 11 : Néphrotoxicité des produits de contraste (iodés, gadolinés) et mesures de néphroprotection
  • Ajout d’une annexe sur les outils numériques et la télésanté (annexe 18)
• Synthèse des points critiques :
  
  • La notion de traitement conservateur a été redéfinie dans ce document également à ce niveau
  • Ajout de précisions sur le rôle du médecin traitant et sur celui du néphrologue sur le schéma illustrant l’organisation des parcours.
• Fiche messages pour l’amélioration de la pratique :
  
  • Notion de traitement conservateur redéfinie également dans ce document et précisions apportées.