Quelle imagerie pour les pathologies de la thyroïde ?

Les pathologies thyroïdiennes sont fréquentes dans la population générale et affectent plus souvent les femmes que les hommes. Elles revêtent différentes formes : il peut s’agir d’anomalies de fonctionnement de la thyroïde (dysthyroïdies : hypothyroïdie et hyperthyroïdie) et/ou d’anomalies de la structure de cette glande (goitre, nodule).
La prise en charge de ces pathologies pose des questions de pertinence et de qualité des examens à réaliser. Il existe par exemple un recours presque systématique et parfois non justifié à l’échographie en cas d’hyperthyroïdie. Par ailleurs, deux ablations de la thyroïde sur trois sont réalisées sans cytoponction[1] préalable, ce qui conduit à pratiquer des thyroïdectomies pour des nodules bénins qui ne nécessitent pour la plupart qu’une simple surveillance.  
Depuis 2019, la HAS et le Conseil national professionnel de radiologie et d’imagerie médicale (G4) ont engagé différents travaux en partenariat en vue d’améliorer la pertinence des soins en imagerie. Ils publient aujourd’hui une recommandation à destination des professionnels impliqués dans la prise en charge des pathologies thyroïdiennes. Les objectifs sont de réduire les échographies non pertinentes en cas de dysthyroïdies, d’améliorer le recours à l’échographie pour caractériser les nodules et d’augmenter la réalisation de cytoponction avant toute chirurgie de nodule. Il s’agit notamment de réduire les thyroïdectomies qui ne sont pas pertinentes et qui entrainent des risques inutiles liés à la chirurgie et la prise d’un traitement hormonal à vie. La recommandation s’accompagne d’un quizz d’auto-évaluation pour les professionnels visant à évaluer leurs connaissances concernant l’exploration d’un nodule thyroïdien et d’un document d’information des patients sur le même sujet.

Pas d’ablation des nodules de la thyroïde avant d’avoir réalisé une cytoponction

Les nodules de la thyroïde sont fréquents, on en trouve jusque chez 50% des personnes en population générale. Ils se caractérisent par une grosseur localisée au niveau du cou dans la glande thyroïde. Le plus souvent, ils ne provoquent pas de symptômes et sont découverts sur une imagerie demandée pour une autre cause. D’évolution lente, ils sont bénins dans au moins 90% des cas, bien qu'on note une augmentation régulière de l'incidence des cancers de la thyroïde (au moins en partie du fait de l'amélioration des moyens de diagnostic). Ils ne nécessitent alors, au terme d’un bilan, qu’une simple surveillance. Il est néanmoins nécessaire de pouvoir caractériser le nodule et notamment d’évaluer le risque de malignité afin d’orienter sa prise en charge. Un dosage de la TSH, l’hormone régulatrice du fonctionnement de la thyroïde, doit également être réalisé.

Dans sa recommandation, la HAS et le G4 rappellent que l’échographie est l’examen de référence pour caractériser le nodule et qu’elle doit être couplée à la scintigraphie en cas de TSH basse. L’échographie va permettre de caractériser le nodule et de le classer dans le score EU-TIRADS. Ce score permet d’identifier les nodules les plus à risque de malignité et de déterminer ceux qui doivent bénéficier d’une cytoponction. La conduite à tenir ultérieure (nouvelle cytoponction, surveillance clinique et échographique ou chirurgie de la thyroïde) va dépendre des caractéristiques échographiques et des résultats de la cytoponction.
Toutefois, pour des nodules découverts par hasard, la balance bénéfice/risque d’une exploration et d’une prise en charge du nodule en termes de durée de vie et de qualité de vie peut ne pas être favorable et doit être discutée avec le patient.

Il est important que les médecins vérifient la qualité de l'échographie thyroïdienne réalisée grâce à des critères de qualité reconnus (notamment présence d’un schéma avec localisation de chaque nodule, description de chaque nodule avec score EU-TIRADS pour les nodules significatifs, évaluation des aires ganglionnaires cervicales).

La HAS insiste sur l’importance de favoriser le dialogue entre le patient et le médecin tout le long de la prise en charge que ce soit pour permettre une décision partagée.  Elle publie ainsi un document à destination des patients. Il fait notamment le point sur les nodules, leur possible évolution, l’importance de l’échographie, la nécessité ou non d’une cytoponction ainsi que leurs modalités de surveillance.

En cas de dysthyroïdie, l’échographie de la thyroïde ne doit pas être systématique

On parle de dysthyroïdie face à un mauvais fonctionnement de la glande thyroïde. Soit la glande sécrète trop d’hormones, et il s’agit d’hyperthyroïdie, soit elle n’en sécrète pas assez et il s’agit d’hypothyroïdie. La HAS précise les indications et les non-indications de l’échographie lors de la découverte d’une dysthyroïdie.

• Pour les hypothyroïdies qui sont plus fréquentes, l’échographie n’est en général pas indiquée sauf dans quelques situations (nodule ou adénopathie palpables ; présence de signes de compression qui entraînent une gêne pour avaler, respirer ou parler. L’échographie peut se discuter dans d’autres cas, par exemple lorsque la palpation est difficile ou lorsque le patient présente un facteur de risque de cancer de la thyroïde.
• En ce qui concerne les hyperthyroïdies, l’imagerie n’est pas utile en cas de maladie de Basedow dont la présentation clinique est typique. L’échographie et la scintigraphie sont indiquées dans les autres cas.

La HAS est en train d’élaborer des recommandations sur la prise en charge des hypothyroïdies et hyperthyroïdies. Celles-ci seront finalisées courant 2022.

[1] La cytoponction thyroïdienne est un geste simple, qui consiste à introduire une aiguille très fine à travers la peau jusqu’au nodule pour en prélever un échantillon en vue de son analyse.