Idées suicidaires chez l’enfant et l’adolescent : repérer, évaluer et orienter la prise en charge

Depuis plus de 30 ans, le suicide représente la deuxième cause de mortalité chez les 15-24 ans et la 5^ème cause de mortalité chez les moins de 13 ans. En 2016, 26 décès par suicide ont été enregistrés chez les moins de 15 ans et 352 chez les 15-24 ans, soit des taux respectifs de 0,3 et 4,5 pour 100 000 habitants.
Les professionnels en contact quotidien avec des enfants et adolescents se posent de nombreuses questions concernant les idées suicidaires : quels sont les principes généraux pour le repérage, la prise en charge et le suivi ? Comment repérer et évaluer les idées suicidaires ? Comment prévenir le passage à l’acte ?
Reconnaitre et prendre en charge un enfant ou un adolescent à risque suicidaire peut s’avérer délicat et demande un engagement collectif. Dans ce contexte et dans le cadre de son programme « Psychiatrie et santé mentale » 2018-2023, la HAS a décidé de mettre à jour ses recommandations de bonne pratique de prévention, repérage, évaluation et prise en charge des idées suicidaires chez l’enfant et l’adolescent à destination de l’ensemble des professionnels se trouvant régulièrement au contact d’enfants et d’adolescents. Ces recommandations sont adaptées aux différents maillons constituant la chaine de prise en charge (professionnels des urgences, acteurs de soins de 1^ère ligne, hospitaliers et de 2^ème ligne, professionnels non cliniciens, décideurs).
A terme, les objectifs sont multiples : réduire la fréquence des passages à l’acte, la mortalité, les handicaps et les incapacités résultant de tentatives de suicide et diminuer les nouvelles tentatives de suicide.

Les idées suicidaires chez l’enfant et l’adolescent ne doivent pas être banalisées

Le suicide est un sujet tabou, douloureux et intime. Il est très difficile, surtout chez les plus jeunes, d’accepter de demander de l’aide concernant sa santé mentale. Il est commun de penser que la période de l’adolescence est difficile pour tout le monde et propice aux idées suicidaires, et il arrive très souvent que celles-ci soient donc banalisées. Pourtant, selon une enquête IPSOS pour la Fondation Pierre Deniker¹, 95% des jeunes sont globalement heureux et intéressés par la vie.

Parmi les signes qui doivent alerter, on retrouve : un changement brutal du comportement, la consommation fréquente de drogue ou d’alcool, les actes d’automutilation ou encore les propos suicidaires, qui ne doivent jamais être pris à la légère. Le repérage des enfants et des adolescents suicidaires repose sur une écoute active et un questionnement direct. Il est donc important de prendre au sérieux la parole de tous les enfants et adolescents qui expriment ces idées et de leur apporter une réponse réactive et adaptée. Par ailleurs, il est primordial de noter que le fait de poser de façon explicite la question à un enfant ou un adolescent sur la présence d’idées suicidaires n’induira pas de telles idées ou même un passage à l’acte.

Des recommandations pour permettre aux différents acteurs de première ligne d’évaluer le risque suicidaire

Pour orienter l’échange avec les enfants et les adolescents, les professionnels disposent de plusieurs outils qui peuvent les guider dans la conduite de la consultation mais qui ne remplacent pas une écoute attentive et un questionnement direct :

• Le Bullying Insomnia Tobacco Stress Test (BITS) aborde des points tels que la qualité du sommeil, le stress lié au travail scolaire et à l’ambiance familiale, les maltraitances, le tabagisme...
• L’Ask Suicide-Screening Questions (ASQ) est utile lors des consultations pour des difficultés en lien avec la santé mentale ou lorsque des difficultés se révèlent au cours de la consultation. Celui-ci aborde directement les idées suicidaires.
• La Columbia Suicide Severity Rating Scale peut aider pour un état des lieux des idées suicidaires et du risque potentiel de passage à l’acte à court, moyen ou long terme.

Pour une appréciation plus complète du risque suicidaire, un entretien avec l’enfant ou l’adolescent dans un contexte propice doit être réalisé : lieu adéquat, climat d’empathie, de non-jugement et de bienveillance, respect de la confidentialité. Celui-ci sera complété par le recueil d’informations auprès du ou des titulaires de l’autorité parentale ainsi que d’autres personnes, dans le respect du secret médical (infirmier et/ou médecin scolaire, médecin traitant, pédiatre, etc.) tout en prenant systématiquement en compte l’environnement de l’enfant et de l’adolescent, en particulier ses interactions avec sa famille et ses pairs. Ces échanges permettront notamment de recueillir des éléments sur d’éventuels problèmes liés au harcèlement sur les réseaux sociaux. D'autres entretiens différés pourront faire suite, dont le délai d’organisation doit être inversement proportionnel au niveau d’urgence et de vulnérabilité estimé.

Le risque de vulnérabilité ou d’urgence suicidaire doit déterminer la prise en charge

L’évaluation d’une crise suicidaire de l’enfant ou de l’adolescent repose sur l’estimation du niveau d’urgence et de vulnérabilité, qui déterminera la suite de la prise en charge :

• L’urgence suicidaire correspond à la probabilité que la personne adopte une conduite suicidaire potentiellement létale sur le court terme. Celle-ci ne doit jamais être sous-estimée. Elle nécessite l’appréciation du niveau de souffrance ou de douleur psychique, la caractérisation des idées suicidaires, la recherche d’un scénario suicidaire, l’estimation du niveau d’intentionnalité suicidaire et la recherche de facteurs dissuasifs.
• La vulnérabilité suicidaire correspond à la probabilité que la personne adopte une conduite suicidaire sur le moyen ou le long terme. Celle-ci est liée aux facteurs de risque, tels que les antécédents personnels et familiaux, l’existence d’un trouble psychiatrique ou encore de difficultés d’ordre familial, et les facteurs de protection présentés par la personne, notamment le soutien social, la cohésion familiale, la spiritualité et les croyances religieuses.

Tout enfant ou adolescent ayant fait une tentative de suicide récente doit être orienté vers un service d’urgences, quel que soit le niveau d’urgence suicidaire actuel.

Si l’enfant ou l’adolescent présente des idées suicidaires mais n’a pas fait de tentative de suicide récente, la conduite à tenir est fonction de l’évaluation de l’urgence suicidaire :

• Si l’urgence suicidaire est élevée (inquiétude quant à un passage à l’acte imminent), l’enfant ou l’adolescent est envoyé aux urgences ;
• Si l’urgence suicidaire est faible à moyenne, l’enfant ou l’adolescent est orienté vers une prise en charge ambulatoire de deuxième ligne (telle qu’un centre médico-psychologique ou un centre médico-psycho-pédagogique, un psychiatre libéral, ou selon le territoire une Maison des adolescents).

En dehors des situations d’urgence élevée, une réévaluation peut être reconduite à 2 ou 3 jours afin de préciser le niveau d’urgence et de vulnérabilité.

Pour éviter un nouveau passage à l’acte, il est recommandé de recourir au plan de sécurité. Il s’agit d’une intervention souple, de mise en œuvre relativement simple et dont l’efficacité est soutenue par des éléments de preuve, en particulier chez l’adolescent après une tentative de suicide. Celui-ci comprend :

• L’identification des signaux d'alarme associés à une aggravation de la crise suicidaire,
• Le renforcement des stratégies de coping²;
• La sécurisation de l'environnement en limitant l'accès aux moyens de suicide ;
• La mobilisation du réseau social de proximité ;
• Le renforcement de l'adhésion au suivi et mise à disposition de ressources en cas d'urgence.

¹ Enquête réalisée en ligne par IPSOS auprès de 603 jeunes de 15 à 25 ans, 601 parents d’enfants de 11 à 25 ans et 235 enseignants, réalisée du 2 au 12 février 2016

² Ensemble des procédures et des processus qu'un individu peut imaginer et installer entre lui et un événement qu’il juge inquiétant, voire dangereux, afin d'en maîtriser les conséquences potentielles sur son bien-être physique et psychique.