Covid-19 : quel schéma vaccinal pour les personnes infectées avant ou après une vaccination ?

Le 11 février 2021, la HAS s’est prononcée en faveur de l’administration d’une dose unique de vaccin chez les personnes ayant été infectées par le SARS-CoV-2 avant d’avoir pu se faire vacciner. Par ailleurs, une campagne de rappel a été initiée à la fin de l’été et la HAS a émis plusieurs recommandations sur les populations à qui recommander l’administration d’une dose de rappel. La Haute Autorité de santé a, dans ce contexte, poursuivi sa veille sur le sujet particulier de la vaccination des personnes qui ont un antécédent de Covid-19, que l’infection soit survenue avant la vaccination mais également lorsque celle-ci est intervenue après une vaccination, complète ou incomplète. Elle publie ainsi un avis qui précise le schéma vaccinal à proposer à ces différentes catégories de personnes. Cet avis ne concerne pas les personnes immunodéprimées pour lesquelles un travail spécifique est en cours.

J’ai été infecté par la Covid-19 AVANT d’avoir reçu une dose de vaccin contre le virus

Depuis le début de la campagne vaccinale, la stratégie française, conforme à la recommandation de la HAS du 11 février 2021, est de vacciner par une dose unique les personnes présentant des antécédents d’infection par le SARS-CoV-2.
Les données disponibles confirment que l’infection naturelle protège contre la réinfection. En cas d’infection préalable, une dose de vaccin permet d’augmenter le taux d’anticorps neutralisants tout en diversifiant la réponse contre les variants, notamment contre le variant Delta. Cet effet est d’ailleurs supérieur à celui observé après deux doses de vaccins chez les personnes non préalablement infectées. Cette vaccination post-infection est assimilable immunologiquement à un rappel vaccinal tardif.
Parallèlement, la HAS a examiné les études sur l’apport d’une dose additionnelle de vaccin chez les personnes infectées puis vaccinées avec une dose unique. Ces études montrent que si cette dose supplémentaire est administrée de manière précoce, c’est-à-dire injectée 3-4 semaines après la première, elle n'apporte pas d’avantage immunologique. Si elle est administrée de manière plus tardive, c’est-à-dire jusqu’à 16 semaines après la première auprès de ce même public, cette dose de vaccin augmente quant à elle de manière minime le taux d'anticorps. Cette deuxième dose n'est donc pas forcément pertinente en matière de protection, car le taux d'anticorps préalable à ce « boost » est déjà élevé, avec une diversité importante ainsi qu’une décroissance lente de ces anticorps.

Au regard de ces éléments, la HAS maintient sa recommandation d’administrer une dose unique de vaccin chez les personnes ayant été infectées par la Covid-19, quel que soit leur âge. Cette vaccination est à réaliser 6 mois après l’infection avec le vaccin Comirnaty® de Pfizer ou Spikevax® de Moderna (pleine dose).
Toutefois, consciente que des personnes peuvent avoir besoin d’une dose supplémentaire pour des raisons administratives, notamment pour se déplacer à l’étranger, la HAS souligne que cette dose additionnelle n’est pas contre-indiquée et qu’elle peut être administrée aux personnes qui le souhaiteraient.

J’ai été infecté par la Covid-19 APRÈS avoir reçu une ou deux doses de vaccin contre le virus

Une infection survenant après une primovaccination complète peut être la conséquence d’une immunité insuffisante conférée par cette vaccination initiale, vis-à-vis d’un nouveau variant notamment, ou par la diminution de cette immunité ou encore par l’inefficience de la réponse immunitaire mémoire. Lorsque cette infection est symptomatique, on parle d’échec vaccinal.
En France, seulement 1 349 échecs vaccinaux graves ont été notifiés pour Comirnaty®, vaccin majoritairement administré sur le territoire, parmi lesquels 16 cas seulement concernaient des personnes ne présentant pas de comorbidités. Ces échecs vaccinaux graves concernent essentiellement les personnes plus âgées et/ou présentant des comorbidités, ciblées les premières par la campagne de rappel. Le délai de survenue de ces échecs vaccinaux suggère qu’ils résultent d’une immunité insuffisante induite par la primo-vaccination plutôt que d’une baisse d’immunité.

En attendant des données documentant le statut immunologique des personnes infectées après vaccination, et dans un objectif de simplification, la HAS recommande :

• L’administration d’une dose additionnelle 6 mois après l’infection pour les personnes éligibles au rappel et chez qui l’infection est survenue après un schéma vaccinal complet.
• L’administration d’une seconde dose 6 mois après l’infection pour toutes les personnes chez qui une infection est survenue après avoir reçu une première dose de vaccin (schéma vaccinal incomplet). Cette recommandation est valable quel que soit leur âge et quel que soit le délai de survenue de l’infection après cette première dose.

La HAS souligne la nécessité de maintenir une surveillance renforcée des variants minoritaires et des mutations additionnelles du variant Delta afin de détecter tout changement susceptible d’aggraver encore son impact en santé publique.
Par ailleurs, les études évaluant différentes stratégies de rappel en population générale avec des schémas hétérologues, y compris avec d’autres vaccins ARN adaptés aux variants ou issus d’autres plateformes vaccinales, sont en cours et viendront apporter de nouvelles données.

Cet avis sera revu en fonction de l’évolution des connaissances, notamment au regard des données immunologiques chez les sujets infectés après vaccination et à plus long terme chez les sujets vaccinés après infection.
La HAS réaffirme de nouveau qu’il est également indispensable de maintenir un haut niveau d’adhésion aux mesures barrières, y compris chez les personnes ayant reçu un schéma avec 2 doses de vaccin, une baisse d’efficacité étant observée vis-à-vis du variant Delta, en particulier contre l’infection et la transmission.