Chirurgie métabolique : traitement chirurgical du diabète de type 2 - Rapport d'évaluation

Evaluation des technologies de santé - Mis en ligne le 10 oct. 2022

Le développement de la chirurgie bariatrique dans la prise en charge des patients en situation d’obésité de grade II ou III (sévère ou massive), a permis d’observer des effets favorables sur la régulation du métabolisme glucidique avec, notamment, l’observation de rémissions de diabète de type 2 (DT2) chez certains patients. Ceci a conduit à l’émergence du concept de traitement chirurgical du DT2. Le terme « chirurgie métabolique » (CM) désignant ce concept, est utilisé pour le différencier de la « chirurgie bariatrique » dont l’objectif principal est la perte de poids.

La HAS a évalué dans ce travail la CM, jusque-là uniquement accessible aux patients diabétiques de type 2 présentant une obésité de grade II ou III via les indications de la chirurgie bariatrique, pour les patients atteints de DT2 et qui présentent une obésité de grade I (IMC compris entre 30 et 35 kg/m2) ou un surpoids (IMC compris entre 25 et 30 kg/m2).

Les conclusions de la HAS sont les suivantes

« La chirurgie métabolique peut être proposée aux patients atteints de diabète de type 2 et qui présentent une obésité de grade I (IMC compris entre 30 et 35 kg/m2) lorsque les objectifs glycémiques individualisés ne sont pas atteints, malgré une prise en charge médicale, notamment diabétologique et nutritionnelle, incluant aussi une activité physique adaptée, bien conduite, selon les recommandations de bonne pratique actuelles, pendant au moins douze mois.

La décision est prise avec le patient et après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire incluant un diabétologue.

Les techniques : l’anneau périgastrique ajustable (LAGB), la gastrectomie longitudinale (SG), le court-circuit gastrojéjunal de Roux-en-Y (RYGB) peuvent être proposées.

Il n’y a pas à ce stade d’élément qui permettrait de privilégier une de ces trois techniques.

Les contre-indications de la chirurgie bariatrique et de la chirurgie métabolique sont les mêmes ».

La HAS fonde ces conclusions d’abord sur les données publiées qui lui ont permis de réaliser des méta-analyses (MA) qui vont toutes dans le sens d’une supériorité de la CM par rapport à la prise en charge médicale classique du diabète de type 2 (DT2), médicamenteuse non chirurgicale, que ce soit à 24, 36 ou 60 mois de suivi, pour les patients diabétiques de type 2 en situation d’obésité de grade I. En effet, selon ces MA, un patient en situation d’obésité de grade I et avec un diabète de type 2 bénéficiant de la CM, a au minimum 3 à 2 fois plus de chance de présenter une rémission du DT2, respectivement à 24 et 36 mois, qu’un patient suivant une prise en charge médicale classique.

En ce qui concerne les événements indésirables, graves ou non, rapportés dans les essais sélectionnés et analysés, concernant les patients en situation d’obésité de grade I ayant bénéficié d’une CM, il n’a pas été identifié de signal de sécurité particulier qui distinguerait la CM de la chirurgie bariatrique (CB) dans ses indications actuelles (obésité de grade II et III), sur le plan de la sécurité opératoire et postopératoire, ni en nature, sévérité, ou fréquence. Toutefois, les données de sécurité publiées restent très limitées.

Les experts sollicités estiment que ces résultats, d’efficacité et de sécurité, sont clairement en faveur de la CM pour les patients atteints de DT2 et d’obésité de grade I.

En l’absence de données comparatives, il n’est pas possible de proposer préférentiellement une technique chirurgicale parmi ces trois avec un niveau de certitude suffisant.

Il y a trop peu de données portant sur les patients en surpoids (25 < IMC < 30kg/m2) pour pouvoir leur proposer une CM dans le cadre des soins courants.

En l’état actuel des données, les techniques OAGB, BPD-DS, SADI-Sleeve, SG-TB et Endosleeve dans l’indication de chirurgie métabolique pour les patients diabétiques de type 2, en situation d’obésité de grade I ou de surpoids, ne peuvent donc être réalisées que dans le cadre d’essais cliniques, après information du patient. Ces techniques seront évaluées par la HAS dès l’obtention de résultats supplémentaires, comme dans l’indication de chirurgie bariatrique.

Conjointement à l’essor de la CM, sont arrivés sur le marché de nouveaux à antidiabétiques dans le soin courant. La place respective de ces options thérapeutiques dans la prise en charge des patients atteints de DT2 et présentant une obésité de grade I sera établie dans les recommandations de prise en charge du diabète de type 2 en cours de réalisation par la HAS.

Informer les patients

L’information a apporter aux patients doit particulièrement aborder les points suivants :

les rémissions du DT2 sont observées à trois ans dans 30 à 40 % des cas ;
la rémission du DT2 peut ne pas être définitive et les patients peuvent, après plusieurs mois ou années, avoir besoin à nouveau d’antidiabétiques ;
le suivi du dépistage des complications micro- et macro-angiopathiques devra être poursuivi ;
il y a d’autres bénéfices que la rémission du DT2, tels que la désescalade thérapeutique, la perte de poids, la résolution d’autres comorbidités… ;
il devra pouvoir bénéficier et s’astreindre à un suivi à vie après chirurgie métabolique.

Les patients doivent recevoir, en plus de ces points particuliers listés ci-dessus, les mêmes informations que celles données pour la CB.

Améliorer les pratiques et la prise en charge de l’obésité

Ce travail s’inscrit dans une démarche au long cours menée par la HAS, pour l’amélioration de la prise en charge des personnes souffrant d’obésité. Elle a ainsi publié et actualise régulièrement des recommandations sur la prise en charge de l’obésité de l’adulte, de l’enfant, sur la chirurgie de l’obésité. La HAS est par ailleurs l’un des acteurs de la feuille de route ministérielle sur l’obésité pilotée par la DGOS, la DGS, la CNAM (2019-2022) (https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/feuille_de_route_obesite_2019-2022.pdf)