Flash sécurité patient – « Calcul de doses médicamenteuses. La règle de trois doit rester la règle »

Contexte

Le rapport annuel relatif aux évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) a mis en évidence, dès 2018, que les évènements indésirables liés aux médicaments représentaient la troisième cause d’EIGS déclarés. Parmi ces erreurs médicamenteuses, les erreurs de doses constituent le type d’erreur le plus déclaré (169/362) avec une sur-représentation de l’erreur de dose liée à un calcul de dose incorrect (80/169).

Les 3 types d’erreurs qui peuvent être générés par une erreur de calcul de doses sont[1] :

• l’erreur de dose elle-même,
• l’erreur de débit,
• l’erreur de durée d’administration.

Objectifs

En partageant ce retour d’expérience des professionnels confrontés à ces EIGS, ce flash permet :

• d’alerter tous les professionnels de santé sur la récurrence des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) du fait d’une erreur de calcul, et de leur conséquence et de les sensibiliser sur la maitrise absolue de la règle de trois ;
• d’alerter tous les professionnels de la formation sur la nécessité de renforcer l’acquisition et la maitrise du raisonnement mathématique dans les modules de formation de tous les professionnels de santé ;
• renforcer auprès des professionnels de santé l’information sur les bonnes pratiques d’administration, notamment par une systématisation du double contrôle.

Pour que cela ne se reproduise pas

Ce flash met en lumière une défaillance de tous les professionnels de santé dans la maitrise, à la fois, des fondamentaux du calcul (les unités de masse, de volume, de temps, les conversions, les concentrations, les dilutions, les débits, etc.) et de la règle de trois.

L’analyse des causes profondes et des barrières défaillantes, fait ressortir une non-systématisation du double contrôle, pour les médicaments considérés à risque, les médica­ments injectables, et de façon générale pour toutes les préparations qui demandent une reconstitution, quelle que soit l’étape de la prise en charge médica­menteuse ; une non-systématisation du double contrôle couplée à des interruptions de tâches.

[1] , Afssaps : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, remplacée dans ses activités par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), le 1er mai 2012