Rapport annuel d’activité 2020 sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS)

Pour cette quatrième année, la HAS publie son rapport annuel dans un format renouvelé afin d’apporter une meilleure lisibilité aux analyses faites sur le plan national et ainsi mieux sensibiliser à la « culture sécurité » et au retour d’expérience en France.  

Il est composé de 3 documents :

Ce quatrième bilan annuel porte sur 3 088 déclarations d’EIGS reçues à la HAS au 31 décembre 2020 et stockées dans une base de retour d’expérience (base REX-EIGS). Les informations reçues à la HAS intègrent les deux parties du formulaire de déclaration qui sont anonymisées avant réception.

L’année 2020 marque la première baisse de transmission des déclarations d’EIGS observée depuis l’ouverture du dispositif (1 081 EIGS pour l’année 2020 contre 1 187 en 2019).

La démarche de déclaration des EIGS constitue un levier essentiel pour comprendre les circonstances de survenue des EIGS, et pour permettre collectivement de les éviter, de réduire leur gravité, voire leur récurrence ; et de sortir ainsi de la culture de la faute.

Description des premiers EIGS

En 2020, les déclarations d’EIGS proviennent principalement des établissements de santé (83 %), puis du secteur médico-social (11 %), et enfin de la ville/domicile (3 %). Plus de la moitié des déclarations de l’année 2020 (51 %) proviennent des services de médecine, chirurgie et obstétrique.

Le dispositif est exclusivement centré sur la compréhension des évènements les plus graves [1], ce qui explique que la moitié (52 %) des déclarations a comme conséquence le décès du patient.

Les soins délivrés aux patients ont principalement un but thérapeutique (80 %). Ils sont délivrés pour près d’une moitié (49 %) dans un contexte d’urgence et, pour l’autre moitié, lors d’une prise en charge programmée (47 %). Bien que la situation clinique du patient, avant la survenue de l’événement, soit considérée complexe dans 60 % des situations, la moitié (56 %) des EIGS sont jugés évitables.

L’information du patient ou des proches est réalisée (93 %). Il reste 7 % de situations où aucune information n’est délivrée.

Analyse des EIGS par la HAS

Les déclarations d’EIGS répondent à la définition du décret pour 92 % d’entre elles. Cependant, 48 % des déclarations présentent encore une qualité d’analyse insuffisante.

L’analyse permet de regrouper les EIGS sur des sujets récurrents et selon des perspectives variées. Il peut s’agir de regroupements selon un contexte accidentogène identique (suicides ou chutes de patients etc.) ; un soin ou une pratique professionnelle spécifique (utilisation des voies centrales, contention physique etc.) ; une circonstance immédiate commune (erreurs, gestes traumatiques, oublis etc.) ; une circonstance profonde commune dont des causes organisationnelles (personnel non habituel dans l’équipe, systèmes d’information, etc.) ; une nature de prise en charge (SAMU/SMUR, IRM, dialyse, etc.) ; une conséquence particulière (décès inexpliqués, brûlures, etc.).

Trois analyses spécifiques sont mises en évidence dans le retour d’expérience national :

La HAS mène un travail spécifique sur les tentatives de suicides dont le rapport intégral sera publié en 2022.

Le retour d’expérience national rapporte des résultats préliminaires et cibles de premières préconisations, notamment :

• deux axes d’amélioration pour les hôpitaux généraux que sont la modification de l’environnement hospitalier (sécurisation des locaux) et la formation des professionnels de soin,
• accompagner les soignants et les équipes dans ces situations traumatisantes (seconde victime) ; la postvention doit être un élément indispensable de l’accompagnement des équipes et proches.

Une analyse approfondie de 33 déclarations d’EIGS, en lien avec une hémodialyse, identifiées entre février 2017 – décembre 2020, a permis d’observer qu’une majorité concerne un évènement en lien avec la voie d’abord. Il s’agit principalement, pour les cathéters, de désinsertion ou de déconnexion et, pour les fistules artérioveineuses, de délogement d’aiguille.

Pour limiter le risque de déconnexion, le verrouillage adéquat des raccords entre les lignes et les aiguilles/ les voies ainsi que la fixation des aiguilles sont primordiaux.

Le retour d’expérience national reprend ainsi les préconisations suivantes :

• la double vérification lors du branchement qui pourrait permettre de limiter ce risque, même si aucune étude à ce jour n’a démontré son efficacité ;
• la surveillance de la voie d’abord au cours de la séance d’hémodialyse qui est également indispensable. La voie d’abord doit être toujours visible, permettant un contrôle visuel systématique à chaque passage médical ou paramédical;
• l’adaptation des alarmes de pression sur le générateur qui doit également permettre de détecter précocement un saignement en rapport avec une déconnexion. Cependant, les déconnexions des lignes veineuses n’engendrent pas systématiquement d’alarme de pression. L’utilisation de capteurs spécifiques permettant de détecter une fuite sanguine, signe d’une déconnexion ou d’un délogement d’aiguille, est une solution pour limiter ce risque.

[1] Décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins et aux structures régionales d'appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients