Diagnostic et prise en charge de l’hypertonie oculaire et du glaucome primitif à angle ouvert

Cette recommandation a été produite par la HAS à la demande de la Direction générale de la santé (DGS) et de la Société française du glaucome (SFG).

A qui s'adresse cette recommandation ?

• Aux ophtalmologistes, orthoptistes et médecins généralistes
• A tout patient présentant au moins un des facteurs de risque de glaucome

 Quelles sont les principales recommandations ?

Prévention de l’hypertonie oculaire et du glaucome primitif à angle ouvert

Il est recommandé d’adresser à un ophtalmologiste tout patient présentant au moins un des facteurs de risque de glaucome :

• âge de 40 ans et plus ;
• antécédent personnel d’hypertonie oculaire ;
• antécédent familial de glaucome ;
• myopie forte ;
• corticothérapie prolongée ;
• antécédent(s) de pathologie(s) oculaire(s), même ancienne(s), telles que décollement de rétine opéré, uvéite, traumatisme oculaire ;
• mélanodermie ;
• malformations oculaires.

Démarche diagnostique de l’hypertonie oculaire

La technique de mesure de la PIO (pression intraoculaire) par tonométrie à aplanation de Goldmann est la référence. De bonnes conditions de réalisation et une bonne installation du patient sont des conditions sine qua non de fiabilité des mesures.

Démarche diagnostique du glaucome primitif à angle ouvert

Il est recommandé d’effectuer au minimum les huit tests suivants lors de l’évaluation de départ :

• mesure de la réfraction et de l’acuité visuelle ;
• examen à la lampe à fente (surface oculaire après instillation de fluorescéine, cornée, profondeur de chambre antérieure, recherche de signes de glaucomes secondaires, d’inflammation, évaluation du cristallin…) ;
• tonométrie de Goldmann ;
• mesure de la pachymétrie : les algorithmes de correction de la PIO basés sur l’ECC ne sont pas validés et ne doivent pas être utilisés ;
• gonioscopie, idéalement dynamique, dans les quatre quadrants : ouverture et pigmentation de l’angle irido-cornée, présence de synéchies ou d’appositions, positionnement de l’iris (l’imagerie de l’angle de la chambre antérieure ne peut pas remplacer la gonioscopie) ;
• évaluation de la tête du nerf optique et des couches des fibres nerveuses rétiniennes au fond d’œil. Le recours à l’utilisation des photographies de la papille optique est possible ;
• examen du champ visuel statique automatisé blanc-blanc ;
• tomographie par cohérence optique (OCT) de la papille, de la couche des fibres nerveuses rétiniennes et éventuellement du complexe ganglionnaire maculaire.

Traitements de l’hypertonie oculaire

Dans le cadre d’une décision médicale partagée, il est recommandé :

• d’informer le patient de sa pathologie, de la nécessité ou non de réduire la PIO et de la nécessité de suivi à long terme ;
• d’expliquer au patient avec des mots simples et accessibles les différentes modalités des traitements, leur efficacité et les effets indésirables potentiels ;
• d’évaluer les charges financières, physiques, sociales des différentes options thérapeutiques, le traitement étant à vie ;
• d’inciter les patients à informer leur famille au premier degré, et ainsi d’instaurer un dépistage familial ;
• de s’assurer de la bonne adhésion au traitement.

Traitements médicamenteux du glaucome primitif à angle ouvert

Il est recommandé d’utiliser une monothérapie par analogues de prostaglandines ou bêta-bloquants comme traitement de première intention pour le glaucome à angle ouvert.

Traitements chirurgicaux du glaucome primitif à angle ouvert

Il est recommandé d’envisager la chirurgie quand le traitement médical ou par laser ne permet plus de contrôler la PIO ou la progression du glaucome.

Le chirurgien doit toujours évaluer la balance bénéfices/risques de la prise en charge chirurgicale, y compris précoce, pour chaque patient. L’objectif principal de la chirurgie est l’atteinte de la PIO cible, avec ou sans traitement, tout en maintenant le statut visuel en l’état. Elle permet par ailleurs une diminution importante des fluctuations de la PIO.

Les chirurgies micro-invasives

Les chirurgies micro-invasives (MIGS) sont des techniques récentes. Le profil de réduction pressionnelle est généralement inférieur à celui obtenu par les chirurgies filtrantes conventionnelles du glaucome ou les valves de drainage, mais le profil de sécurité (niveau de complication et maintien de la fonction visuelle) est généralement meilleur.

Il est recommandé de réserver les MIGS par shunts trabéculaires aux glaucomes minimes à modérés stabilisés par le traitement médical et qui doivent bénéficier de manière concomitante d’une chirurgie de la cataracte dans le but de réduire, si possible, le traitement médical après la chirurgie combinée cataracte-MIGS.