Mesure de la fraction expirée du monoxyde d’azote (FeNO) pour l’ajustement du traitement de l’asthme

Objectifs

En réponse à la demande de la Fédération Française de Pneumologie – Conseil National Professionnel de Pneumologie (FFP – CNPP), évaluer l’utilité clinique de l’ajout de la mesure de la FeNO à la stratégie de suivi d’un patient asthmatique actuelle (incluant un examen clinique avec interrogatoire, l’utilisation des questionnaires standardisés de contrôle de l’asthme, des explorations fonctionnelles respiratoires et le test de réversibilité sous bronchodilatateur) pour l’ajustement des différents traitements de l’asthme et décrire les conditions techniques pour permettre la bonne réalisation de la mesure, le tout en vue d’une prise en charge financière de cet examen par l’assurance maladie.

Méthode

Méthode générale d’évaluation d’un acte professionnel, fondée sur :

1) une analyse critique de la littérature identifiée après une recherche systématique et sélectionnée sur des critères explicites ;

2) une consultation des professionnels de santé et des patients et usagers selon deux modalités complémentaires (i) consultation intuitu personae d’experts externes et (ii) consultation à titre collectif des organismes professionnels et associations des patients/d’usagers concernés par le sujet et interrogés comme partie prenante ;

3) la compilation de ces différents éléments dans le rapport d’évaluation technologique, examiné en Commission d’évaluation des technologies de santé diagnostiques, pronostiques et prédictives de la HAS, et validé in fine par le Collège de la HAS.

Résultats

• Les études analysées n’ont pas permis de mettre en évidence une valeur ajoutée de la mesure de la FeNO, utilisée en complément de la stratégie standard, dans l’ajustement de la corticothérapie inhalée ou orale dans la population adulte ou pédiatrique. Aucune étude portant sur l’ajustement (arrêt) des anticorps monoclonaux n’a été retrouvée.  
• L’indication retenue par les experts consultés (outil complémentaire pour aider dans des situations de doute à ajuster les doses de corticoïdes inhalés/oraux chez des patients atopiques avec un asthme non-contrôlé ou sévère), l’a été sur leurs expériences professionnelles et en l’absence de données publiées.
• Selon la littérature analysée et la position des experts et le point de vue des parties prenantes consultées, il n’y a pas actuellement de valeurs seuils de la FeNO définies et utilisées de manière consensuelle à partir desquels les traitements de l’asthme devraient être ajustés.
• Enfin, pour rappel, sur les huit recommandations de bonne pratique identifiées pour réaliser la note de cadrage de cette évaluation, seules deux (en l’occurrence nord-américaines) retiennent la mesure de la FeNO pour une réalisation en routine, et ceci de manière conditionnelle et avec un faible niveau de preuve ; les recommandations françaises ne retenant pas, elles, cette mesure.

Les différentes données recueillies lors de cette évaluation n’ont donc pas permis de mettre en évidence une valeur ajoutée de la mesure de la FeNO, utilisée en complément de la stratégie standard, dans l’ajustement des différents traitements de l’asthme dans la population adulte ou pédiatrique.

Constatant le besoin d'un outil complémentaire pour ajuster les traitements de l'asthme, la HAS encourage la réalisation d’études portant sur la mesure de la FeNO afin d’obtenir des données permettant d’objectiver et de mesurer l’impact de cette mesure sur les patients, ainsi que de définir les seuils d’interprétations de la mesure, dans le cadre de pratiques similaires à la pratique française. Ces études devraient porter sur l’utilisation de la mesure de la FeNO comme outil complémentaire pour l’ajustement (arrêt) des anticorps monoclonaux chez les asthmatiques sévères (compte tenu de l’absence totale d’études dans cette population) ainsi que, pour ce qui est de l’ajustement de la corticothérapie, sur l’indication mentionnée par les experts, à savoir comme outil complémentaire pour aider dans des situations de doute les cliniciens à ajuster les doses de corticoïdes inhalés (chez les adultes et les enfants) et de corticoïdes oraux (chez les adultes) chez des patients avec un asthme non-contrôlé ou sévère.