Covid-19 : anticiper une vaccination périodique des plus fragiles

Depuis le début de l’épidémie de Covid-19, la HAS participe à l’élaboration de la politique de vaccination et formule des recommandations vaccinales pour faire face aux différentes vagues épidémiques qui surviennent sur le territoire. Même si les données actuelles semblent montrer que l’épidémie se stabilise en France, il est fortement probable que la circulation du virus se réintensifie périodiquement. C’est pourquoi, dans le but de limiter l’impact d’une future vague en particulier sur les plus fragiles, il est essentiel de bâtir dès à présent une stratégie vaccinale prête à être déployée dans les mois à venir.
Pour ce faire, la HAS s’est autosaisie afin d’émettre des recommandations pour une campagne vaccinale à l’automne 2022 dont les objectifs demeurent identiques à ceux fixés depuis le début de l’épidémie : réduire la morbi-mortalité associée à la Covid-19 et la diffusion de l’épidémie, maintenir les capacités du système de soin et les besoins vitaux de fonctionnement du pays.

Anticiper une vaccination à l’automne des personnes les plus fragiles

Dans un contexte marqué par de nombreuses incertitudes, la HAS, sur la base des travaux de sa Commission technique des vaccinations, a travaillé à partir des trois scénarios décrits par l’Organisation mondiale de la Santé sur la circulation du SARS-CoV-2 en France durant les prochains mois.
Ceux-ci vont du plus au moins optimiste. Pour chacun d’eux, la HAS a établi une stratégie vaccinale adaptée telle que détaillée dans le tableau ci-dessous.

Pour définir ses recommandations vaccinales pour l’automne 2022, la HAS retient le scénario d’évolution de la crise sanitaire qu’elle considère comme le plus probable, dans lequel l’impact de la circulation du virus, toujours active, serait moindre grâce une immunité durable et suffisante permettant de limiter les formes graves et les décès. Dans ce scénario, l’incidence et le nombre de cas graves sont découplés, ce qui conduirait à des vagues épidémiques de moins en moins graves ; des pics de transmission périodiques pourraient se produire en raison de l’augmentation de la proportion de personnes ayant une baisse d’immunité, rendant nécessaire l’administration périodique d’une dose de rappel vaccinal pour les personnes les plus à risques de forme sévère. Ces pics de transmission pourraient suivre un schéma de reprises épidémiques périodiques.

La HAS recommande à ce stade d’anticiper l’organisation d’une campagne de rappel vaccinal pour l’automne 2022 des populations les plus à risque de formes graves de la maladie (en particulier, les personnes immunodéprimées et leur entourage, les personnes de 65 ans et plus et/ou présentant des comorbidités à risque de forme grave). Elle recommande également d’envisager la vaccination des professionnels de santé au regard notamment des futures données d’efficacité vaccinale contre les formes asymptomatiques de la maladie (question de l’efficacité contre la transmission de la maladie).

Pour des raisons de mobilisation et de logistique, la HAS préconise de coupler cette campagne de vaccination contre la Covid-19 à celle de la grippe.

Dès que de nouveaux vaccins (notamment les vaccins bivalents et les nouvelles plateformes vaccinales) obtiendront leur autorisation de mise sur le marché (AMM), la HAS les évaluera, précisera leur place dans cette stratégie vaccinale et indiquera le cas échéant le type de vaccin à privilégier pour chaque population en fonction de ses caractéristiques propres.

Même si la HAS retient à ce jour le scénario qu’elle estime le plus probable, les nombreuses incertitudes qui persistent sur l’évolution de l’épidémie pourraient l’amener à faire évoluer ses recommandations. Elle pointe la situation épidémiologique en France, l’émergence possible de nouveaux variants, plus sévères et/ou plus transmissibles, la disponibilité de futurs vaccins et traitements curatifs (avec des niveaux d’efficacité variables) ainsi que le degré de mobilisation des populations ciblées par ces stratégies. La HAS note qu’il est donc nécessaire d’être prêts à anticiper le scénario pessimiste pour lequel une campagne de vaccination à large échelle devrait être rapidement organisée.

Aujourd’hui, poursuivre les efforts de vaccination des plus vulnérables

En parallèle de sa recommandation pour l’automne prochain, la HAS préconise de poursuivre encore aujourd’hui les efforts de vaccination des personnes à risque non vaccinées ou n’ayant pas encore reçu leur première dose de rappel. Elle cible en particulier les personnes les plus âgées pour lesquelles la couverture vaccinale complète incluant une dose de rappel est encore insuffisante (76 % seulement des plus de 80 ans avaient bénéficié d’une primovaccination et d’un premier rappel au 11 mai 2022^[1]). En outre, elle appelle à un effort particulier pour faciliter l’accès à la vaccination des publics vulnérables les plus éloignés du système de santé (promotion de la vaccination dans les structures médico-sociales, actions communautaires ou « d’aller-vers », vaccination à domicile, etc.).

Par ailleurs, la HAS reste vigilante aux sous-lignages BA.4 et BA.5 du variant Omicron dont la haute transmissibilité a été rapportée^[2]. Sur la base des données actuellement disponibles, bien qu’encore limitées, aucune augmentation de sévérité de l'infection causée par ces sous-lignages n'est attendue^[3] par rapport aux sous-lignages BA.1 et BA.2 présents actuellement sur le territoire.  Elle assure ainsi une veille bibliographique notamment sur l’activité neutralisante des vaccins disponibles sur ces nouveaux sous lignages afin d’adapter, si nécessaire, la stratégie vaccinale.

En complément de ses recommandations en matière de vaccination contre la Covid-19, la HAS rappelle que les patients les plus à risque de forme sévère de Covid-19 et en particulier les personnes immunodéprimées doivent pouvoir bénéficier des traitements médicamenteux aujourd’hui disponibles et efficaces contre le variant BA.2 actuellement dominant, déjà recommandés par la HAS. Il s’agit d’Evusheld®, association d’anticorps monoclonaux administrés en prophylaxie et en traitement curatif, selon les recommandations en vigueur, et de Paxlovid® en traitement curatif. La HAS a d’ailleurs mis à jour ses réponses rapides sur la prise en charge de premier recours des patients atteints de Covid-19 dans lesquelles un tableau fait le point sur les traitements à utiliser à ce jour, ainsi que celles consacrées au traitement Paxlovid®.

Quelles perspectives de travail pour la HAS dans les mois à venir ?

L’initiation d’une réflexion approfondie sur la stratégie vaccinale à adopter à long terme est aujourd’hui indispensable du fait de l’arrivée potentielle de nouveaux vaccins, la persistance au fil des mois d’une circulation active du SARS-CoV-2 et la nécessaire optimisation de la fréquence de rappels vaccinaux. Deux axes de travail ont ainsi été définis sur lesquels la Commission technique des vaccinations a engagé une réflexion. Le premier axe est consacré à l’immunologie et à l’épidémiologie, le second, à l’accès et à la mobilisation du public et des professionnels de santé.

Pour ce faire, la HAS travaillera, en collaboration avec l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), Santé publique France (SPF) et l’équipe de modélisation mathématique des maladies infectieuses de l’Institut Pasteur. Elle prendra également appui sur sa veille internationale.

[1] Source : VaccinTracker
[2] Tegally H et al. Continued Emergence and Evolution of Omicron in South Africa: New BA.4 and BA.5 lineages. Mai 2022, preprint 8753605 (medrxiv.org)
[3] European Centre for Disease Prevention and Control. Epidemiological update: SARS-CoV-2 Omicron sub-lineages BA.4 and BA.5. 13 Mai 2022