Monkeypox : la stratégie vaccinale réactive précisée pour les primo-vaccinés et les enfants

Le 20 mai 2022, la HAS publiait une première recommandation de stratégie vaccinale contre le virus Monkeypox (variole du singe). Elle a par la suite été saisie par le Directeur général de la santé afin d’apporter des précisions à la stratégie de vaccination réactive pour deux groupes de populations : les primo-vaccinés et les enfants. Pour ce faire, dans son avis du 16 juin 2022, la HAS a pris en considération la définition des cas et des personnes contacts à risque selon Santé publique France (SPF), l’avis de l’Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (ANSM) [Lien de l’avis] concernant la vaccination des personnes ayant déjà été vaccinées contre la variole dans leur enfance et l’utilisation du vaccin antivariolique de 3^e génération chez les enfants, les recommandations de l’OMS en date du 14 juin 2022 ainsi que plusieurs études et essais cliniques.

Une dose pour les cas contacts à risque primo-vaccinés, trois s’il s’agit de personnes immunodéprimées

La vaccination préventive contre la variole humaine a été obligatoire en France jusqu’aux années 80 (1979 pour la primovaccination, 1984 pour les rappels). Pour établir, avec ou sans document justifiant de la vaccination, la preuve d’une vaccination antivariolique préalable, la HAS retient la présence d’une cicatrice gaufrée indélébile, caractéristique chez les personnes qui ont été vaccinées avec un vaccin de 1^re ou 2^e génération.

Si plusieurs études référencées dans l’avis de la HAS ont démontré la persistance de la réponse immunitaire chez les individus vaccinés contre la variole humaine dans leur enfance, trois essais cliniques ont également mis en lumière que l’administration d’une dose d’Imvanex® chez une personne ayant antérieurement reçu une primovaccination avec un autre type de vaccin antivariolique confère un effet booster, même très à distance de cette primovaccination.

La HAS recommande donc l’administration d’une seule dose du vaccin Imvanex® pour les personnes contacts à risque ayant bénéficié d’une vaccination antivariolique avec un vaccin de 1^re génération avant 1980.

Dans le cas particulier où les personnes contacts à risque sont des patients immunodéprimés, une vaccination antérieure par un autre vaccin antivariolique ne modifie pas le schéma vaccinal initialement recommandé dans cette population, soit 3 doses d’Imvanex®.

Une vaccination des mineurs en post-exposition à envisager au cas par cas

Le nombre de cas d’infection par le virus Monkeypox progresse rapidement en France mais ne concerne pour le moment pas d’enfants. Si la vaccination antivariolique a longtemps été mise en œuvre chez les nourrissons et les jeunes enfants avec les vaccins de première et deuxième génération avant l’éradication de la variole, le vaccin Imvanex® n’est autorisé que chez les adultes.

Pour rendre son avis, la HAS a analysé les études disponibles. Plusieurs d’entre elles, menées dans des pays Africains, montrent que les enfants sont plus susceptibles de développer des formes graves de la maladie et que la mortalité est également plus élevée dans cette population. Lors de l’épidémie qui a touché les Etats-Unis en 2003, parmi les 35 cas confirmés en laboratoire (sur les 71 cas déclarés), 11 étaient des enfants âgés de 6 à 18 ans, dont 2 ont développé une forme sévère de la maladie.

Par ailleurs, bien que le vaccin Imvanex® ne soit pour l’heure autorisé que chez les adultes, plusieurs études concernant d’autres vaccins utilisant la même plateforme qu’Imvanex® (le Modified Virus Ankara - MVA), à des doses plus élevées que celles préconisées pour Imvanex®, ont démontré une bonne tolérance chez les enfants de plus de 4 mois. De plus, aucun effet indésirable n’a été rapporté après les vaccinations – y compris d’enfants et de nourrissons – lors de l’épidémie au Royaume-Uni en 2018 et 2019.

La HAS s’est également appuyée sur l’avis de l’ANSM qui souligne que les données d’immunogénicité sont insuffisantes pour permettre de statuer pleinement sur le rapport bénéfice/risque concernant l’administration des vaccins antivarioliques de 3^e génération en population pédiatrique. Cependant, l’ANSM considère que les données de sécurité historiques obtenues avec les vaccins de 1^re  génération (le vaccin était utilisé à partir de 1 an) ainsi que les données de sécurité disponibles concernant la « plateforme MVA » utilisée comme vecteur pour l’immunisation contre d’autres pathogènes (virus Ebola, paludisme et tuberculose) sont en faveur de l’utilisation des vaccins de 3^e génération, après une évaluation au cas par cas pour chaque enfant, dans le cadre d’une vaccination réactive post-exposition.

Sur la base de ces différents éléments, la HAS :

• Propose que la vaccination réactive des enfants contacts à risque (tels que définis par SpF) puisse être envisagée pour protéger les enfants exposés et possiblement plus susceptibles de développer des formes sévères de la maladie, en particulier les plus fragiles et les immunodéprimés. Toutefois, en l'absence de données cliniques de sécurité des vaccins de 3e génération (des données de sécurité indirectes, rassurantes, étant néanmoins disponibles), la HAS recommande que la vaccination des personnes de moins de 18 ans soit envisagée au cas par cas, par les seuls spécialistes et après une évaluation stricte des bénéfices et des risques pour le mineur concerné, dans le cadre d’une décision médicale partagée, et avec le consentement des parents (ou du responsable légal de l’enfant), et de l’adolescent le cas échéant.
• Recommande l’accélération de la conduite des essais cliniques en population pédiatrique évaluant l’efficacité et la sécurité des vaccins antivarioliques de troisième génération en vue d’une extension d’indication en population pédiatrique par l’EMA.

La HAS adaptera cette recommandation préliminaire dès que les données issues des essais cliniques en population pédiatrique seront disponibles et en fonction des nouvelles données épidémiologiques et cliniques. Elle souligne l’importance de disposer prochainement de données plus précises sur le mode transmission interhumaine pour les cas actuellement identifiés, de données de suivi de l’épidémie et de données en vie réelle complémentaires relatives à l’efficacité et à la tolérance du vaccin antivariolique de 3^e génération, administré en pré-exposition et en post-exposition au virus Monkeypox, sur la prévention des formes graves et sur la transmission de la maladie dans les différents sous-groupes de population ainsi que de données relatives à l’efficacité et à la tolérance d’une dose de rappel chez les personnes qui ont été vaccinées contre la variole dans leur enfance.

Enfin, les cas recensés en France concernant des hommes ayant des rapports sexuels avec un ou plusieurs hommes (HSH), la HAS insiste sur la nécessité de les informer des risques de transmission lors de contacts physiques rapprochés ou intimes. Elle rappelle également l’importance de respecter les mesures de prévention de la transmission du virus Monkeypox tant pour le grand public que pour le personnel soignant, telles que préconisées par le Haut Conseil de la santé publique dans son avis du 24 mai dernier.

Retrouvez l’intégralité de l’avis de la HAS