Douleurs du genou : quel examen d’imagerie réaliser ?

La douleur au genou, aussi appelée gonalgie, est très fréquente en population générale ainsi qu’en milieu professionnel. Les douleurs concernent près de 25 % des femmes et 22 % des hommes et peuvent être très handicapantes dans la vie de tous les jours. Les gonalgies peuvent survenir à la suite d’un choc ou d’un traumatisme du genou (accident de voiture, lors d’une activité sportive…) ou en dehors de tout traumatisme (l’arthrose est une cause fréquente au-delà de 40 ans).

Afin de déterminer la cause d’une gonalgie et la conduite à tenir la plus appropriée, à l’issue de l’examen clinique du patient, le médecin peut être amené à demander un examen d’imagerie. Dans ce cas, le premier examen à réaliser est une radiographie. Souvent, cet examen d’imagerie suffit ; l’Imagerie par résonance magnétique (IRM) est rarement nécessaire. Or on constate une augmentation régulière de la réalisation d’IRM des membres inférieurs depuis quelques années (6 % par an environ) alors que dans près de deux tiers des cas, le recours à cet examen n’est pas justifié. Ceci contribue à l’encombrement des plateaux d’IRM qui peut être à l’origine de retard d’accès à l’imagerie pour des pathologies plus graves comme des cancers.

C’est la raison pour laquelle la HAS a mené un travail en partenariat avec le G4, le Conseil National Professionnel de radiologie et imagerie médicale, sur la pertinence du recours à l’imagerie en cas de gonalgie chez l’adulte. Il s’est agi de définir, selon l’origine de la gonalgie (traumatique ou non), les situations cliniques pour lesquelles une imagerie est indiquée et d’aider à choisir, le cas échéant, l’imagerie la plus adaptée à la situation du patient. Les enjeux sont d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients et l’accessibilité aux plateaux d’imagerie, notamment d’IRM, en réduisant le nombre d’examens inutiles.

La HAS et le G4 publient ainsi deux fiches destinées principalement aux médecins généralistes et aux urgentistes. Ces fiches s’accompagnent d’un document d’information à destination des patients afin de répondre à leurs interrogations les plus fréquentes.

Le diagnostic de la gonalgie est avant tout clinique

Tout d’abord, il est important de rappeler la nécessité de procéder avant toute imagerie à un interrogatoire et à un examen clinique minutieux du patient qui vont permettre de formuler des hypothèses sur la cause de la gonalgie, d’évaluer la nécessité d’une imagerie et de guider le choix du type d’imagerie à réaliser.

En cas de gonalgie non traumatique, l’examen clinique va permettre notamment d’éliminer une arthrite septique qui nécessite une ponction articulaire en urgence et une prise en charge en milieu spécialisé. Pour la gonalgie qui survient après un traumatisme, il est préconisé de recourir à la règle d’Ottawa – règle encore mal connue sur le terrain – pour évaluer la nécessité de réaliser des radiographies si une fracture est suspectée. Un cas qui constitue une urgence absolue est par ailleurs pointé : il s’agit de la luxation fémoro-tibiale qui survient après un choc violent et comporte un risque de lésion nerveuse et/ou artérielle. Dans ce cas, une hospitalisation est d’emblée nécessaire pour recueillir un avis chirurgical et réaliser au plus vite un angioscanner. 

Le recours à l’IRM ne doit pas être systématique et surtout pas en première intention

Il est recommandé dans la fiche spécifique à la gonalgie non traumatique chez l’adulte de réaliser une radiographie en première intention en cas de premier épisode de gonalgie ou d’épisode de gonalgie inhabituel. Si les radiographies montrent des signes typiques d’arthrose, l’IRM n’est généralement pas indiquée car elle ne va pas modifier la prise en charge du patient. En revanche, en cas d’évolution clinique atypique, si les radiographies ne suffisent pas à expliquer l’origine de la douleur ou si elles mettent en évidence un autre problème que de l’arthrose, l’IRM ou d’autres examens d’imagerie comme une échographie ou un scanner peuvent être indiqués.

Dans tous les cas, la répétition d’imagerie en cas de nouvel épisode de gonalgie chez un patient dont la pathologie est connue et qui a des symptômes habituels n’est pas recommandée.  

Le message est le même dans la seconde fiche qui est dédiée à la gonalgie après un traumatisme : c’est la situation clinique du patient qui détermine le besoin de recourir à l’imagerie. Si les radiographies montrent une fracture, un avis chirurgical est nécessaire. En l’absence de fracture, l’IRM peut être utile dans certains cas si une lésion des ménisques ou des ligaments est suspectée.

Pour faciliter la démarche des professionnels, dans chaque fiche, un algorithme synthétique précise les indications de l’imagerie et le type d’imagerie à réaliser en 1^e ou 2^e intention.

Une fiche dédiée aux patients qui reprend la prise en charge adéquate

En complément de ces fiches élaborées à l’attention des professionnels, la HAS et le G4 publient un document à destination des patients. Il définit concrètement la gonalgie et ses principales causes et explique pourquoi l’IRM est rarement nécessaire. Il rappelle également la discordance possible entre les symptômes ressentis et les observations en imagerie, comme par exemple la découverte de lésions méniscales dégénératives à l’IRM, fréquentes chez la personne âgée et sans lien avec les symptômes. D’autres questions sont abordées, notamment : comment se déroule la consultation ? Quand consulter un médecin en urgence ? Que faire pour soulager la douleur ? …

Dans tous les cas, il est préconisé aux professionnels d’informer leurs patients sur l’évolution possible de la gonalgie et la nécessité de consulter en cas d’aggravation des symptômes ou de nouveaux symptômes.