Indicateurs de vigilance en chirurgie

La HAS a mené une réflexion sur la définition et la mise en œuvre d’indicateurs de vigilance en chirurgie, afin de permettre aux équipes de disposer d’un retour pertinent sur des points d’alerte liés à leur activité. Un moyen pour eux de repérer un signal, de l’analyser et d’y apporter les actions correctrices nécessaires.

Contexte

Depuis 2016, le ministère chargé de la santé a engagé une modernisation du régime des autorisations des activités de soins et des équipements matériels lourds.

Dans ce cadre, la Haute Autorité de santé (HAS) a été saisie par la DGOS en 2020 pour définir, en lien avec l’Agence technique de l’information de l’hospitalisation (ATIH), des indicateurs de résultats pour les activités de chirurgie permettant une alerte sur des situations qui pourraient engager la qualité et la sécurité des soins délivrés aux patients. Ces indicateurs devaient être mesurés à partir du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), afin de ne pas nécessiter de travail supplémentaire pour les établissements de santé.

La notion d'"indicateurs de vigilance" a ensuite été créée par l’ordonnance n° 2021-583 du 12 mai 2021. Le texte précise que ces indicateurs seront définis, pour les activités concernées, par arrêté du ministre chargé de la santé sur proposition de la HAS. Il a également introduit une obligation pour les établissements titulaires d'autorisation d'engager une concertation avec l’Agence régionale de santé (ARS) lorsque ces indicateurs font apparaître une alerte à analyser, afin que soient envisagées, le cas échéant, des mesures correctrices. Toutefois il est important de noter que les alertes issues de ces indicateurs ne sont pas destinées à conduire en tant que telles à une suspension ou à un retrait d’autorisation dès lors qu’une concertation est mise en place entre l’établissement et l’ARS.

Qu’est-ce qu’un indicateur de vigilance ?

Il existe déjà des indicateurs de vigilance dans d’autres pays. Ils sont aussi appelés « trigger tools » évènements déclencheurs d’analyse, « screening tools », outils de dépistage, ou encore « outlier measures », mesures des valeurs hors norme.

Ces indicateurs ont pour objectif d’être utilisés pour détecter de potentiels problèmes de qualité ou de sécurité à l’aide de seuils d’alerte permettant la mise en évidence de valeurs atypiques. Dans la majorité des cas, ces mesures sont effectuées à partir des bases de données médico-administratives. Les indicateurs de vigilance ne permettent pas de porter directement un diagnostic sur la qualité et la sécurité des soins d’une pratique, d’un service ou d’un établissement. Ils ne sont qu’un des éléments de la démarche générale d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Si la mesure d’un indicateur de vigilance fait apparaître une alerte, celle-ci est à analyser systématiquement par les établissements (processus d’autoévaluation, couplé ou non à des processus extérieurs) afin de déterminer si des actions correctrices sont nécessaires et lesquelles. En effet, il existe de nombreuses explications aux écarts autres que des problèmes de qualité et de sécurité des soins, telles que le hasard, des problèmes de codage ou de statistiques.

Les indicateurs de vigilance doivent être régulièrement réévalués de façon à rester pertinents.

Une élaboration en concertation avec les parties prenantes

Pour mener ce travail, la HAS a réalisé une recherche documentaire et a listé des indicateurs de résultat en grande majorité déjà utilisés en France ou à l’étranger. L’ATIH s’est prononcée sur la possibilité de calcul de ces indicateurs à partir du PMSI MCO, source de données imposée par la saisine.

La HAS a ensuite consulté les parties prenantes, et notamment les CNP de spécialités chirurgicales, pour hiérarchiser les indicateurs considérés comme mesurables à partir du PMSI, sur la base de leur pertinence clinique et de leur pertinence pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

77 indicateurs de vigilance définis

Le rapport contient un état des lieux international sur les indicateurs de vigilance, un descriptif de la méthode employée dans les travaux, la liste des 77 indicateurs retenus pour les 13 spécialités chirurgicales, ainsi que des préconisations sur les modalités de leur mise en œuvre.

Il est accompagné de 13 documents complémentaires, un par spécialité chirurgicale, contenant le détail des consultations et l’ensemble des fiches d’information des indicateurs retenus.

Un fichier Excel listant les 1019 indicateurs identifiés au cours de la recherche documentaire accompagnés de l’analyse identifiant les 198 indicateurs mesurables à partir du PMSI est également mis à disposition.

Prochaines étapes

La définition des indicateurs de vigilance constitue la première étape des travaux.

Dans un second temps, un nombre restreint d'indicateurs seront développés et validés en définissant notamment leur périmètre (populations cibles, critères d’inclusions et d’exclusions...), les ajustements à appliquer et les seuils d’alerte. 

Parallèlement, des travaux seront également à mener sur :

• les modalités techniques de restitution qui permettront la mise à disposition des indicateurs de vigilance auprès des établissements de santé et des ARS ;
• les modalités d’interaction entre établissements de santé et ARS en cas d’alerte ;
• et la réévaluation périodique des indicateurs.

Ainsi, la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) mobilisera l’ATIH, en lien avec la HAS, afin de sélectionner, concevoir et rendre opérationnels à horizon 2024, les indicateurs qui seront fixés par arrêté du ministre chargé de la Santé après avis de la HAS. Les échanges avec les fédérations hospitalières et les professionnels seront poursuivis pour faciliter cette mise en oeuvre.