Regardez en replay : Certification pour la qualité des soins - Premier bilan des résultats de certification et perspectives 2023

Depuis le déploiement de la 5ème version de la Certification des établissements de santé pour la qualité des soins, le retour d’expérience issu des visites réalisées a montré que les acteurs de terrain étaient sensibles à une évaluation davantage orientée sur les pratiques professionnelles et les prises en charge de patients.

La 500ème visite de certification des établissements de santé s’est déroulée en juin dernier, les modalités de déploiement des visites sur l’ensemble du territoire continuent d’être pensées selon un calendrier adapté au contexte des établissements et à l’évolution de la situation sanitaire et sociale.

Durant cette conférence nous présentons un bilan des résultats de certification des établissements de santé ; des professionnels et des experts-visiteurs témoignent et partagent leurs expériences.

Les ajustements du dispositif, applicables dès janvier 2023, vous sont également présentés.

 

" Patients, soignants, un engagement partagé "

Programme

Introduction

• Dr Amélie LANSIAUX, Directrice de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

• Mme Anne CHEVRIER, Cheffe du service certification des établissements de santé
• M. Loïc KERIBIN, Adjoint à la cheffe du service certification des établissements de santé

• Pr Patrick ROZENBERG, PU-PH Obstétrique, Président de CME
• CH de Valenciennes : M. Rodolphe BOURRET - Directeur de CH, M. Stéphane RUYANT et Mme Odile DEMOULIN - Direction qualité
• Mme Annie MORIN, Représentante des usagers, FAS Occitanie
• Dr Simone NEROME, Expert-visiteur, médecin hygiéniste

• Mme Catherine GEINDRE, Présidente de la Commission de certification des établissements de santé

• M. Loïc KERIBIN

• Mme Anne CHEVRIER

Conclusion

• Mme Catherine GEINDRE

 

Foire aux questions

Comment se déroule l'engagement dans la certification d'un nouvel établissement de santé ? Sous quel délai aura lieu sa 1ère visite de certification ? 

Le représentant légal du nouvel établissement adresse sa demande d’engagement dans la procédure à la HAS par courrier, dans un délai d’un an à compter de son ouverture, sous pli recommandé avec avis de réception. 
À réception, la HAS vous communique vos identifiants pour accéder à CALISTA. Vous pourrez donc poursuivre votre connexion sur la plateforme et ainsi prendre connaissance des différents éléments de votre démarche. 
Vous pouvez également vous référer à la fiche pratique opératoire E3 du référentiel.  

En ce qui concerne la planification de la première visite de certification, les différentes crises des mois passés ont conduit la HAS à revoir l’ensemble du planning des visites de certification. Les nouveaux établissements de santé ouverts à compter du 1er janvier 2021 auront une visite planifiée au plus tard sur l'année 2025.

Tous les établissements de santé sont invités par la HAS, s'ils le souhaitent, à transmettre en amont de leur visite de certification, une note de contexte.  
Celle-ci a pour objectif de prendre en considération les situations de tensions particulières que peuvent rencontrer les établissements que ce soit lors de la phase de préparation de visite en réalisant des ajustements de calendrier si nécessaire ou pendant la visite pour que les experts-visiteurs mesurent la tension de certains secteurs et fassent preuve d'une particulière bienveillance avec les équipes. Son contenu dépend de la situation que l'établissement souhaite partager avec la HAS ; il peut s'agir par exemple de tensions RH, d'un recours important à l'intérim, d'un turn-over inhabituel de professionnels, de postes vacants, de lits fermés, de l'impact particulièrement important des crises COVID successives de difficultés particulières dans certains secteurs, de changement d’orientation ou d’organisation, de retard de travaux...  

L'idéal est de transmettre cette note de contexte entre 1 mois et 15 jours avant la visite, à la fois pour que le contexte lors de la visite soit celui qui est relaté dans la note et que les experts-visiteurs aient le temps de s'en imprégner pour réaliser les éventuels ajustements de calendrier. Il est bien entendu rappelé que la prise en considération d'un contexte particulier ne signifie pas transiger sur le niveau d'exigence des attendus portés par le référentiel de certification ; les experts-visiteurs en tant que pairs, sauront faire la part des choses avec des situations pouvant générer un risque pour la sécurité de la prise en charge des patients. 

Comment visualiser les résultats obtenus via CALISTA dans le cadre de l'évaluation interne ? 

Lorsqu'un établissement créé des grilles sur CALISTA dans le cadre de son évaluation interne, il peut obtenir une visualisation graphique de ses résultats. L’établissement doit s'assurer de faire suffisamment de grilles afin de couvrir tous les critères de son référentiel. Dans le cas contraire, les scores par objectif et chapitre ne sont pas calculés et la représentation graphique ne sera pas générée.

La HAS attend-t-elle un retour de l’évaluation interne ? 
 
L'évaluation interne est propre à l’établissement. Si Calista permet à l’établissement de procéder pour son usage au même processus qu’une évaluation externe, la HAS n’y a pas accès et n’entend pas que l'établissement lui  transmette son évaluation interne ni en amont de la visite, ni entre deux visites.

L'outil d'appropriation du référentiel est mis à jour au regard des actualisations du référentiel Il vous est rappelé que vous pouvez extraire des grilles d'évaluation de cet outil. CALISTA est également actualisé ce qui signifie que toute nouvelle création d'EVAI vous permettra d'obtenir des grilles actualisées à la lumière du référentiel 2023.

Le référentiel actualisé de l’année N s'applique à toutes les visites réalisées à partir du 2 janvier année N qu'il s'agisse d'une première visite de certification ou d'une nouvelle visite à la suite d’une décision de certification sous condition ou de non-certification.

Les attendus relatifs aux prélèvements et greffes d'organes ont été clarifiés. Les éléments d'évaluation du critère 2.4-09 portant sur les "dons et prélèvements d'organes" seront désormais intégrés dans le champ d'applicabilité "Soins critiques" et évalués via la méthode du parcours traceur et non plus la méthode du traceur ciblé.

• Pour tous les critères en lien avec l’HAD : introduction en référence légale du décret de janvier 2022 sur les conditions techniques de fonctionnement applicables en juin 2023
• Le critère 1.1-10 relatif aux DMI ne concerne désormais que les secteurs interventionnels et non plus tous les secteurs (dont l’HAD)
• Le critère 3.6-05 portant sur la prise en charge des urgences vitales est désormais NA en HAD

Sous quel délai, un établissement dispose-t-il des dates exactes de sa visite ? 

L’établissement est informé des jours exacts de la visite et de la composition de l’équipe d’experts-visiteurs au moins 3 mois avant la visite.

Comment est attribuée la mention Haute qualité des soins ?   

La commission de certification des établissements de santé apprécie les scores de tous les critères et la synthèse du rapport de visite ainsi que les observations de l'établissement.
Pour l’obtention d’une certification avec mention, il est attendu des résultats élevés et homogènes sur l’ensemble des critères standards et impératifs en premier lieu, puis sur les critères avancés, ainsi qu'une synthèse reflétant une maitrise de la qualité et de la sécurité des soins sans risque pour le patient ou les professionnels de santé. 

Les établissement certifiés « Haute qualité des soins » le sont pour 4 ans.
 

Quelle est la différence entre une certification sous conditions et une non-certification ? 

Dans le cas d'une certification sous conditions, la Commission de certification, à l'appui d'une analyse détaillée des scores obtenus, des constats rédigés par les experts visiteurs dans le rapport et des éventuelles fiches anomalies, estime que des actions d'amélioration peuvent être mises en œuvre dans des délais raisonnables, soit dans un délai maximum de 12 mois.
A l'inverse, dans le cas d'une non-certification, la Commission de certification estime que l'impact sur la sécurité de la prise en charge des patients est tel, que des actions correctives ne peuvent s'envisager dans un délai inférieur à 12 mois.

Quand et comment s'organisent les nouvelles visites à la suite d’une décision de certification sous conditions ou de non-certification ? 

Dans la nouvelle certification, la HAS ne réalise plus de visite de suivi, ciblée sur une thématique comme c'était le cas sur le modèle antérieur.  
Désormais, lorsque l’établissement est certifié sous conditions, une seconde visite est organisée dans un délai de 6 à 12 mois sur l'ensemble du référentiel. À l’issue de cette visite, s’il remplit les conditions, l’établissement pourra être certifié, éventuellement avec la mention « haute qualité des soins ». À l’inverse, la commission de certification prononcera une décision de non-certification. 
Lorsque l’établissement est non-certifié, une nouvelle visite est organisée dans un délai maximum de deux ans. Ces nouvelles visites s’effectuent sur le périmètre complet de l'établissement. 

Quel est l'impact d'un recours gracieux sur le niveau de décision ?  

A réception du rapport de certification, les établissements disposent d'un délai de 2 mois pour réaliser un recours gracieux via CALISTA. Ce recours peut porter à la fois sur les synthèses du rapport ou sur chacune des fiches anomalies. La Commission de certification examine ensuite la demande et émet une proposition en vue de l'acceptation, partielle ou totale, ou du rejet du recours. Cette proposition est transmise au Collège de la HAS qui acte sa décision. A l'issue, il est possible que la synthèse ou encore le niveau de décision soient modifiés. 

Quel est l'impact de la fiche anomalie sur le niveau de décision ? 

Une fiche anomalie est générée lorsque des attendus aux critères impératifs dans le cadre d’une méthode ne sont pas satisfaits. Le contexte est toutefois pris en considération au même titre que les scores et le rapport des experts visiteurs. La fiche anomalie n'engendre pas à elle-seule une décision péjorative. Cette fiche doit permettre d’éclairer la commission quant au niveau de risque des faits constatés. C'est bien l'ensemble des éléments d'analyse qui fait l'objet d'un débat en Commission de certification et qui permet de proposer un niveau de décision. 

Les fiches anomalies sont-elles rendues publiques ? 

Les fiches anomalies ne sont pas rendues publiques ; elles ne figurent pas dans le rapport mis en ligne sur QualiScope.  

Quel est le niveau de rémunération de l'indicateur certification dans le dispositif IFAQ pour un établissement certifié et un établissement certifié avec mention ? 

Chaque année un arrêté fixant les modalités de calcul du montant de cette dotation complémentaire allouée aux établissements de santé au titre de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est publié. Il précise les indicateurs dont le recueil est obligatoire et dont les résultats sont obligatoirement publiés ; parmi ceux-ci, certains liés à l’octroi d’une dotation complémentaire.  
Pour l’année 2022, cet arrêté signé le 31 décembre 2022 et publié en même temps que le décret n° 2022-1775 modifiant certaines dispositions relatives au financement des établissements de santé.

Le niveau de certification de la nouvelle version de la certification est un indicateur utilisé dans IFAQ de qualité et de sécurité des soins recueilli. Dans l’arrêté 2022, pour l’indicateur lié au niveau de certification, la dotation d’un établissement certifié est limitée à 80% de celle à laquelle il pourrait prétendre, tandis que celle d’un établissement certifié avec mention est de 100%.

Quelle est la composition de la Commission de certification des établissements de santé ? De quels secteurs d’activités sont issus les membres qui la compose ?  

En plus de son président nommé parmi les membres du collège par décision du président du collège, la Commission de certification des établissements de santé (CCES) est composée de vingt membres permanents ayant voix délibérative, nommés par décision du collège pour une durée de trois ans renouvelables deux fois. Au moins deux des membres permanents de la commission sont choisis parmi les adhérents d'associations de malades et d'usagers du système de santé mentionnées à l'article L. 1114- 1 du code de la sante publique. Les autres membres permanents de la commission sont choisis au regard de leurs compétences et de leur expertise, notamment dans le domaine de la gestion de la qualité et de la gestion des risques en établissement de santé. Les membres permanents de la commission sont au moins huit hommes et au moins huit femmes.  

La composition de la Commission de certification des établissements de santé est rendue publique sur le site internet de la HAS.

Qui peut devenir expert-visiteur ?  

L’expert-visiteur est un professionnel de santé : médecin, pharmacien, directeur, soignant et autres cadres hospitaliers, expérimenté en établissement de santé. Il intervient au titre de sa mission d’auditeur comme un pair légitime pour les professionnels rencontrés pendant les visites. Il est recruté par la HAS pour son expérience professionnelle et son implication dans la conduite de projets transversaux dans les domaines de la qualité et de la gestion des risques. 

Rendez-vous sur l’appel à candidatures : Devenir expert-visiteur. Vous y trouverez les informations sur les profils actuellement recherchés et le lien pour candidater. 

Et pour comprendre le rôle de l’expert-visiteur : Visite type de certification d’un établissement de santé.

Lorsqu'un établissement de santé n'a pas de représentant d’usagers désigné, comment les évaluations et audits dédiés se déroulent-ils ?  

Pour devenir un représentant des usagers, il faut être membre d’une association agréée pour représenter les usagers. Ce sont les associations agréées d’usagers qui proposent la candidature du représentant d’usagers à l’ARS. La Délégation départementale de l’ARS concernée désigne le candidat. 

Lorsqu’un établissement de santé n’a pas de représentants des usagers désignés au moment de la visite de certification, l’expert-visiteur appréciera si cette situation est ponctuelle ou non et selon pourra rencontrer les anciens représentants des usagers ou des représentants d’association agréées et actives au sein de l’établissement.