Diagnostic biologique des mycoplasmes urogénitaux dans les infections génitales basses - Rapport d'évaluation

Objectifs

Cette évaluation répond à une demande de l’Union nationale des caisses d’Assurance maladie qui souhaitait que la HAS se prononce sur l’opportunité de l’inscription de deux actes (recherche par test d’amplification génique de Mycoplasma genitalium d’une part, et des mutations de résistance de ce mycoplasme aux macrolides d’autre part) et de radiation d’un acte (recherche des mycoplasmes par culture) sur la nomenclature des actes de biologie médicale, dans le contexte du diagnostic des infections génitales basses à type d’urétrite ou de cervicite.

Méthode

La HAS a réalisé une analyse critique des recommandations de bonnes pratiques professionnelles (françaises, européennes et internationales) abordant les problématiques concernées, identifiées par une recherche systématique et sélectionnées par des critères explicites, puis recueilli le point de vue collectif des organismes professionnels des spécialités médicales concernées (biologie médicale/microbiologie, dermatologie-vénéréologie, maladies infectieuses et tropicales, urologie, gynécologie obstétrique/médicale, médecine générale), du centre national de référence des IST bactériennes et des deux institutions de santé qui coordonnent l’actualisation en cours des recommandations sur la prise en charge thérapeutique des IST (ANRS-MIE et CNS).

Résultats

Sur la base de l’ensemble des éléments recueillis et analysés, concordants entre eux, la HAS estime médicalement pertinent, dans le contexte des infections génitales basses [IGB], de :

•  Rechercher genitalium par un test d’amplification d’acides nucléiques (TAAN) sur prélèvement urogénital, dans les contextes suivants :
  • en présence de symptômes d’IGB à type d’urétrite ou de cervicite aiguë ;
  • en présence de symptômes d’IGB récurrents ou persistants, en particulier lorsque genitalium n’a pas été recherché auparavant ;
  • chez les partenaires sexuels actuels des patients infectés par genitalium ;
  • pour le contrôle microbiologique post-traitement de l’infection à M. genitalium, à réaliser à environ trois semaines de distance de la fin de traitement de l’infection.

La HAS souligne qu’il ne convient pas de rechercher ce mycoplasme en dehors de ces quatre indications, en particulier à des fins de dépistage d’IST chez un sujet asymptomatique.

En cas d’utilisation au sein du laboratoire de biologie médicale d’un outil technique recherchant simultanément plusieurs microorganismes, de type PCR multiplexe, qui en pratique rend impossible de ne pas rechercher M. genitalium même si le contexte ne correspond pas à l’une de ces quatre indications, la HAS estime que le rendu d’un résultat positif pour cette recherche impose une discussion clinicobiologique préalable repositionnant ce résultat dans le contexte médical.

Les prélèvements à privilégier pour cette recherche sont l’auto-prélèvement vaginal chez la femme, et le premier jet urinaire chez l’homme.

• Rechercher par TAAN les mutations de résistance aux macrolides de genitalium, lorsque ce mycoplasme a été détecté dans un prélèvement urogénital, cette recherche étant devenue indispensable pour orienter la décision thérapeutique de façon raisonnée dans le contexte d’un niveau de résistance élevé et en augmentation de ce mycoplasme à cette classe d’antibiotique habituellement prescrite en 1^ère intention.

La HAS précise que la technique employée doit être capable de détecter au minimum les mutations de résistance aux macrolides les plus fréquentes, c’est-à-dire localisées dans la région V du gène de l’ARN ribosomal 23S de M. genitalium, et en particulier les mutations A2058G et A2059G (numérotation E. coli).

• Ne plus rechercher par culture les mycoplasmes urogénitaux qui existent à l’état commensal, car en pratique :
  • chez la femme, hominis, U. parvum et U. urealyticum ne sont pas responsables de cervicites ;
  • chez l’homme, hominis et U. parvum ne sont pas responsables d’urétrites ; la recherche d’U. urealyticum est à envisager uniquement lorsqu’aucun des agents infectieux plus communément responsables d’urétrite n’a été retrouvé pour expliquer les symptômes. Le cas échéant, elle doit être réalisée par une technique moléculaire quantitative et spécifique d’espèce, et non par culture.

En cas d’utilisation au sein du laboratoire de biologie médicale d’un outil technique de type PCR multiplexe recherchant simultanément plusieurs microorganismes, qui en pratique rend impossible de ne pas effectuer une recherche de ces mycoplasmes commensaux, la HAS estime que le résultat de ces recherches, non pertinentes, n’est pas à rendre.