Évaluation de l’utilisation de l’échoscopie (ou échographie clinique ciblée) par le médecin généraliste

L’analyse préliminaire de la littérature disponible (revue systématique et méta-analyse) et la recherche d’essai clinique dans la base de données ClinicalTrials révèlent un manque de données sur l'utilisation de l’ECC par les médecins généralistes (MG). En effet, la seule revue systématique (RS) identifiée sur le sujet (Andersen et al. ; Danemark, 2019) mise à jour par la HAS n’a notamment pas permis d’identifier les indications médicales pour lesquelles l’ECC peut être utilisée par les MG. À noter également, l’absence de recommandations françaises et/ou internationales se positionnant sur les indications et sur les conditions de réalisation de l’ECC par les MG.

La tentative d’extrapolation des données de l’utilisation de l’ECC par les MG à partir des études publiées sur son utilisation en médecine d’urgence (décrite dans la RS de Sorensen et al.) s’est avérée non concluante ; L’avis du Collège de Médecine Générale (CMG) va également dans ce sens, jugeant cette extrapolation des données inappropriée.   

Ainsi, au regard de la nature des données disponibles qui correspondent à un stade très précoce de la recherche clinique avec des études peu nombreuses et de faible niveau de preuve (études pilotes ou de faisabilité), l’évaluation de cet acte parait prématurée.

Pour pouvoir réaliser cette évaluation, la HAS a précisé au CMG les prérequis nécessaires à l’évaluation de l’ECC en médecine générale notamment :

• préciser les situations cliniques pour lesquelles le MG estime que l’utilisation de l’ECC est pertinente et apporte une valeur ajoutée à l’examen clinique standard. Cette définition, passe par la formulation de la question médicale, des paramètres échographiques utilisés, du bénéfice attendu (clinique, organisationnel…) ainsi que des critères de jugement qui s’y rapportent ;
• décrire les conditions de réalisation (et notamment de formation) de l’ECC en médecine générale pour l’ensemble des situations cliniques identifiées.

S’agissant du premier prérequis, le CMG dans sa réponse à la HAS considère cette requête comme étant difficilement réalisable. La HAS rappelle néanmoins que cette première étape reste indispensable à la définition du champ d’évaluation, des critères de sélection des études et donc à la mise en place d’une évaluation de technologie de santé conforme aux standards de la HAS et aux standards internationaux de l’HTA (Health Technology Assessment). 

C’est pourquoi la HAS encourage vivement la proposition du CMG de réaliser, conjointement avec les radiologues, une conférence de consensus qui permettra, en plus des objectifs proposés par le CMG (i.e. définir les utilités de l’ECC et le cadre matériel), d’identifier les situations cliniques pour lesquelles l’intérêt diagnostique et l’utilité clinique de l’ECC sont jugés pertinents. La HAS à l’occasion d’une rencontre bilatérale avec le G4 (Conseil National Professionnel de Radiologie et Imagerie Médicale) lui a par ailleurs fait part de cette proposition qui a été accueillie très favorablement.

Les indications définies dans le cadre de la conférence de consensus pourront donner lieu dans un second temps à une évaluation en vue du remboursement de l’acte par l’assurance maladie. Cette étape nécessitera au préalable la recherche et le recueil de données comparatives permettant de démontrer l’impact clinique de l’ajout de l’ECC à l’examen clinique standard de médecine générale. Pour cela, il est nécessaire de disposer d’étude clinique comparant la stratégie examen clinique standard avec ECC versus examen clinique standard sans ECC dans chacune des situations cliniques définies préalablement. Si l’appareil utilisé pour réaliser l’ECC est différent d’un échographe standard (i.e. échographe portable ou ultraportable), il est en plus nécessaire de disposer d’études cliniques comparant les performances diagnostiques de l’appareil portatif versus l’échographe standard dans chacune des situations cliniques. En l’absence d’études cliniques comparatives conformes à ses exigences méthodologiques, la HAS encourage leur réalisation par exemple dans le cadre de programmes de recherche en soins primaires financés par le Ministère de la Santé. La HAS pourrait, le cas échéant, apporter un appui méthodologique au CMG pour la réalisation d’un tel projet.

Au regard de ces éléments, la HAS estime que les données disponibles dans la littérature ne permettent pas aujourd’hui d’identifier les situations cliniques pour lesquelles l’utilisation de l’échographie clinique ciblée (ECC) apporterait une valeur ajoutée à l’examen clinique standard en médecine générale. En absence de ces éléments, les critères à évaluer et donc la sélection des études qui s’y rapportent ne sont pas définissables rendant cette évaluation non faisable à ce stade.

En conséquence, la HAS ne peut poursuivre l’évaluation de l’ECC en médecine générale et propose le retrait de cette évaluation du programme de travail 2022.