Flash Sécurité Patient - « Changement de sonde naso-gastrique. Une mauvaise position et c’est la réanimation »

Contexte

La mise en place d'une sonde nasogastrique, est une procédure fréquente, qui parait simple de prime abord. Néanmoins, de nombreuses complications liées notamment à sa pénétration en dehors du tube digestif ont été rapportées. Les malpositions les plus fréquentes concernent l'arbre trachéobronchique avec une fréquence entre 0,5 et 11 % et des risques de pneumothorax, de fistule broncho-pleurale ou encore d'inhalation de mélange diététique et/ou médicaments. Vingts événements indésirables graves associés aux soins liés à des malpositions de sondes naso-gastriques ont été déclarés dans la base de retour d’expériences des évènements indésirables aux soins (EIGS) de la HAS.

Objectifs

En partageant ce retour d’expérience relatif au changement de sondes naso-gastriques, ce flash permet à la fois d’alerter et de sensibiliser les professionnels de santé, à la survenue d’EIGS qui auraient pu être évités par un respect des bonnes pratiques lors de la pose d’une sonde naso-gastrique.

Pour que cela ne se reproduise pas

Si ce flash met en lumière des défaillances lors du changement de sonde naso-gastriques, aussi bien dans le cadre de l’alimentation entérale que de l’aspiration lors d’une occlusion, il rappelle également les recommandations de bonnes pratiques, dont la nécessité d’une vérification systématique d’un bon positionnement de cette sonde.