Prévention, diagnostic et prise en charge du syndrome du nez vide

L'essentiel

Les actions de prévention sont primordiales afin de réduire au maximum le risque de survenue d’un syndrome du nez vide (SNV).

La survenue d’un SNV est toujours la conséquence d’un geste turbinal inférieur ou moyen. Il est raisonnable de lier le SNV avant tout aux gestes sur les cornets inférieurs et à l’importance de la réduction turbinale (grade C).

Il convient de différencier le SNV de la rhinite atrophique pouvant présenter les mêmes symptômes nasaux mais qui survient en dehors de tout contexte de réduction des cornets ou de geste chirurgical endonasal (AE).

Lorsqu’elles sont destinées à corriger un trouble obstructif fonctionnel, il est recommandé de proscrire les turbinectomies inférieures larges qui sont les plus à risque de survenue d’un SNV. Dans cette indication, il est recommandé de conserver au moins les 2/3 de la structure turbinale (AE).

Devant une obstruction nasale chronique, il est recommandé de rechercher une cause inflammatoire, tumorale, pseudo-tumorale ou infectieuse qui nécessiterait une prise en charge spécifique, puis de rechercher l’origine architecturale, muqueuse ou mixte, de l’obstruction nasale chronique (AE).

En cas de réalisation d’une septoplastie ou rhino-septoplastie destinée à corriger une obstruction nasale chronique d’origine uniquement architecturale, il est recommandé de ne pas réaliser de geste turbinal inférieur associé en première intention (AE).

En cas d’origine muqueuse ou mixte suspectée, l’étiologie, notamment allergique, doit être recherchée avec les moyens appropriés (diagnostic de rhinite, diagnostic d’allergie). Il est recommandé de toujours débuter par une prise en charge médicale adaptée à l’étiologie et d’attendre au moins trois mois avant d’en évaluer l’efficacité (AE).

S’il existe une discordance remarquable entre l’intensité de l’obstruction ressentie par le patient et les résultats du bilan, notamment des tests instrumentaux, il est recommandé de demander un avis psychiatrique pour rechercher un éventuel trouble somatique fonctionnel avant toute nouvelle décision chirurgicale (AE).

Le diagnostic d’un SNV repose sur l’interrogatoire (à la recherche d’un antécédent de geste turbinal, d’une obstruction nasale paradoxale et des autres symptômes nasaux et extranasaux classiquement associés dans cette entité), ainsi que sur l’examen clinique et endoscopique du nez.

L’amélioration de la symptomatologie ressentie par le patient avec le test au coton humide (limitation artificielle du passage aérien nasal par un coton vestibulaire partiellement obstructif placé dans différents sites) est un argument complémentaire en faveur du diagnostic du SNV. Il est recommandé de réaliser le test au coton humide (grade C).

Dans tous les cas, avant tout geste turbinal, le patient doit être formellement informé sur le risque de survenue de SNV.

Il est recommandé de privilégier les techniques les moins à risque de survenue d’un SNV conservant au minimum les 2/3 de la structure turbinale (AE).

Il est recommandé de toujours débuter la prise en charge du SNV par un traitement médical (AE).

Lorsque le traitement médical prolongé (> 6 mois) est insuffisant pour corriger les symptômes et réduire l’impact du SNV sur la qualité de vie du patient, un traitement chirurgical visant à restaurer une résistance au passage de l’air et à améliorer le flux aérien nasal peut être discuté (AE).

Dans tous les cas, au vu de la fréquence des troubles anxio-dépressifs et de leurs liens avec l’intensité des symptômes du SNV, une prise en charge pluridisciplinaire incluant une prise en charge psychiatrique est recommandée (AE).

Il semble important de proposer la mise en place d’un registre national du SNV permettant le recueil le plus exhaustif possible des données pour une analyse en vie réelle.

Contexte

Le SNV est une complication de la chirurgie de réduction turbinale réalisée en dernière intention notamment en cas d’obstruction nasale ou de rhinite allergique. C’est en pratique un cortège de symptômes nasaux et extranasaux survenant dans un délai variable, dont les retentissements psychologiques peuvent être majeurs.

Cette recommandation de bonne pratique s’intègre dans le parcours de soin des patients présentant une obstruction nasale chronique ou ayant développé un SNV après un geste turbinal. Elle s’inscrit dans le cadre d’une concertation pluridisciplinaire (associant l’ORL, le médecin généraliste et d’autres professionnels si nécessaire) et d’une décision partagée avec le patient dûment informé.

Outils

Différents outils ont été élaborés dans le cadre de cette recommandation de bonne pratique :

• Une Fiche d’information pré-opératoire destinée au patient ;
• Un arbre décisionnel : prévenir la survenue du syndrome du nez vide.