RAPISCAN (régadénoson monohydraté) - Imagerie de perfusion myocardique

Nouvelle indication.

L’essentiel

Avis favorable au remboursement de RAPISCAN (régadénoson) comme agent de stress pharmacologique pour l’imagerie de perfusion myocardique chez les patients adultes ne pouvant réaliser une épreuve d’effort adéquate.

La Commission souligne la nécessité que les actes associés à RAPISCAN (régadénoson) (tomographie par émission de positons [TEP] de perfusion myocardique et scanner coronaire de perfusion [TDM]) fassent l’objet d’une évaluation en vue de leurs prises en charge.

Quel progrès ?

Pas de progrès dans la prise en charge diagnostic de l’ischémie myocardique par imagerie de perfusion avec stress pharmacologique chez des patients ne pouvant pas réaliser une épreuve d’effort adéquate.

Quelle place dans la stratégie thérapeutique ?

La prise en charge diagnostique et l’évaluation du syndrome coronarien chronique, qui nécessite d’explorer les capacités d’adaptation de la circulation coronaire lors d’un effort, a fait l’objet d’un guide du parcours de soins élaboré par la HAS et publié en 2021 et des recommandations européennes de l’European Society of Cardiology (ESC) publiées en 2019 sont également disponibles.

La première étape de prise en charge repose sur l’examen clinique, sur lequel le clinicien s’appuie pour calculer la probabilité pré-test (PPT) à l’aide de scores validés. Il s’agit d’estimer la probabilité d’être atteint d’une maladie coronarienne obstructive qui va ensuite conditionner la nature des investigations à mettre en œuvre le cas échéant.

Les recommandations de bonne pratique préconisent l’utilisation des examens non invasifs d’imagerie comme examen de première intention chez les patients ayant une PPT intermédiaire et élevée. L’objectif est de réserver la coronarographie, examen invasif, aux patients pour lesquels elle est indispensable (en vue d’une éventuelle revascularisation coronaire). Il est recommandé de sélectionner le test non invasif de diagnostic initial en fonction de la probabilité clinique de la maladie coronarienne obstructive et des autres caractéristiques du patient influençant la performance du test, des préférences du patient, de l’expertise locale et de la disponibilité des tests.

Chez les patients chez lesquels la coronaropathie ne peut être exclue par l’évaluation clinique seule, les tests diagnostiques non invasifs (coroscanner ou examens d’imagerie fonctionnelle non invasifs) sont recommandés en première intention alors que l’épreuve d’effort est plutôt préconisée en seconde intention lorsque les autres méthodes d’imagerie non invasives ou invasives ne sont pas disponibles :

• le coroscanner, par sa capacité d’exclusion de la maladie, est l’examen à privilégier en cas de PPT de cardiopathie ischémique faible ou intermédiaire (< 15 %) chez des patients qui permettent une bonne acquisition d’image (absence de calcification, d’obésité, d’arythmie, etc.) et sans antécédent de cardiopathie ischémique ;
• les tests fonctionnels couplés à l’imagerie non invasive ont un intérêt dans la détection et la quantification de la cardiopathie ischémique ainsi que dans l’évaluation de la viabilité myocardique dans l’optique d’une revascularisation, ils sont donc à privilégier chez les patients avec une probabilité de cardiopathie ischémique intermédiaire (PPT entre 5 et 15 %) ou élevée (PPT > 15 %) pour guider une revascularisation myocardique ;
• la place de l’épreuve d’effort dans la stratégie diagnostique du syndrome coronarien chronique est différente selon les recommandations :
  • l’ESC ne la recommande pas en première intention mais comme un test alternatif pour confirmer ou infirmer une maladie coronaire lorsque les autres méthodes d’imagerie non invasives ou invasives ne sont pas disponibles ;
  • la Société Française de Cardiologie (SFC) la recommande en première ligne en précisant que son interprétation et son intérêt ne doivent pas se limiter à la seule étude de la repolarisation.

Pour les examens d’imagerie fonctionnelle de stress (échocardiographie, IRM cardiaque, TEMP, TEP), l’ischémie myocardique peut être induite :

• par un test d’effort recommandé en 1ère intention lorsque le patient est capable de réaliser un effort optimal ou suffisant (ce test physiologique permet une meilleure évaluation de l’adaptation du cœur à l’effort) ;
• ou par un test de stimulation pharmacologique si l’effort n’est pas réalisable : à l’aide d’agent inotrope positif (dobutamine) ou de vasodilatateurs (dipyridamole, adénosine, régadénoson).

Il est à noter qu’en dehors de l’échocardiographie, le stress pharmacologique par dobutamine est très peu utilisé en pratique courante et les sociétés savantes nationales (Société Française de Radiologie [SFR], Société Française d’Imagerie Cardio-vasculaire [SFICV] et Société Française de Cardiologie [SFC]) préconisent l’utilisation préférentielle des agents vasodilatateurs pour les autres actes d’imagerie de perfusion myocardique.

Place du médicament :

RAPISCAN (régadénoson) est une option diagnostique au même titre que les spécialités à base d’adénosine et de dipyridamole (bien que hors AMM en dehors de la scintigraphie myocardique) pour une utilisation en tant qu’agent de stress pharmacologique pour l’imagerie de perfusion myocardique chez les patients adultes ne pouvant réaliser une épreuve d’effort adéquate.