Quels diagnostic et prise en charge en cas d’épaule douloureuse ?

La coiffe des rotateurs est un ensemble musculaire et tendineux qui joue un rôle crucial dans l’épaule, ses mouvements et sa stabilité. Les atteintes dégénératives sont fréquentes et augmentent avec l’âge. Elles ne sont pas toujours symptomatiques, mais lorsqu’elles le sont, elles représentent jusqu'à 70% des douleurs d'épaule. Les patients peuvent alors présenter une douleur, une raideur ou une faiblesse de l’épaule, ce qui retentit sur les activités de la vie quotidienne et parfois sur l’emploi. En 2019, les atteintes de la coiffe des rotateurs représentaient environ 30% des maladies professionnelles reconnues.

Alors que la HAS a déjà émis trois recommandations¹ pour améliorer la prise en charge de cette pathologie, l’Assurance Maladie a constaté en 2016 qu’elles n’étaient pas suffisamment suivies. En effet, 25% des patients étaient opérés de la coiffe des rotateurs sans avoir reçu, au préalable, le traitement médical adapté. Par ailleurs, le nombre de chirurgies pour cette pathologie a augmenté de 76% entre 2006 et 2014. Des constats confirmés par l’état des pratiques réalisé par la mission data de la HAS.

Saisie par l’Assurance Maladie, la HAS a élaboré de nouvelles recommandations pour rappeler les bonnes pratiques et améliorer les soins prodigués aux patients souffrant de douleurs de l'épaule. Dans le cadre de ces nouvelles recommandations, la HAS précise la démarche diagnostique clinique devant une épaule douloureuse et définit la place de l’imagerie et du traitement médical dans la tendinopathie de la coiffe des rotateurs. Ainsi la HAS rappelle l’importance de l’examen clinique, essentiel pour poser un diagnostic et recommande la mise en place de traitements non chirurgicaux (médicamenteux et non médicamenteux) pour optimiser la prise en charge.

Un diagnostic reposant sur l’examen clinique et la radiographie en première intention

Devant une épaule douloureuse récente et non traumatique, il est crucial de donner la priorité à l'examen clinique pour poser un diagnostic, éliminer les diagnostics alternatifs et évaluer le retentissement des symptômes sur le quotidien du patient.

La prescription d'imagerie ne doit être envisagée que si l’examen clinique conduit à suspecter une pathologie sévère. En première intention, il est recommandé de procéder à des radiographies de l'épaule douloureuse (des clichés de face et de profil), afin de rechercher des calcifications et d'autres pathologies pouvant expliquer la douleur.

En l’absence d’élément évocateur d’une pathologie sévère à l’examen clinique, et sachant qu’environ un quart des douleurs d’épaule s’amélioreront spontanément en 4 à 6 semaines, ces radiographies sont indiquées en cas de persistance des symptômes au-delà de ce laps de temps, avec ou sans traitement. En l'absence de nouveaux événements cliniques, il n'est pas nécessaire de les renouveler.

Privilégier des traitements non chirurgicaux pour une meilleure prise en charge

En premier lieu, la HAS rappelle que la chirurgie n’a pas d’intérêt dans la tendinopathie non rompue de la coiffe des rotateurs.

Elle recommande l’association d’un traitement médicamenteux (antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, injections de dérivés cortisonés dans l’épaule) et non médicamenteux (kinésithérapie, éducation et conseils de prévention), prescrit en plusieurs étapes, selon l’évolution des symptômes.

Le recours à un médecin spécialiste de l’épaule (rhumatologue, médecin de médecine physique et de réadaptation, médecin du sport ou chirurgien orthopédique) est utile en l’absence d’évolution favorable des symptômes. Si le traitement par kinésithérapie et injections de dérivés cortisonés échoue, une échographie de l'épaule, idéalement réalisée par un échographiste expérimenté en pathologie ostéoarticulaire, peut être prescrite pour affiner le diagnostic lésionnel et adapter la prise en charge thérapeutique.

Dans les cas où l'échographie ne fournit pas une explication satisfaisante des symptômes ou en présence d'une forte suspicion de rupture tendineuse, une IRM, réalisée par un radiologue expérimenté en ostéoarticulaire peut être envisagée, sauf en cas de contre-indication à l’IRM.

Pour accompagner les professionnels de santé dans la prise en charge de leurs patients, la HAS accompagne ses recommandations d’un algorithme de prise en charge d’une épaule douloureuse non traumatique, non calcifiante.

¹2005 : Modalités de prise en charge d'une épaule douloureuse chronique non instable chez l'adulte
2008 : Chirurgie-orthopédique : quelle prise en charge des tendinopathies rompues de la coiffe des rotateurs de l’épaule chez l’adulte ?
2010 : Critères de suivi en rééducation et d’orientation en ambulatoire ou en soins de suite ou de réadaptation après chirurgie des ruptures de coiffe et arthroplasties de l'épaule