Cancer du sein : la HAS actualise la population éligible à l’utilisation des signatures génomiques

Première cause de décès par cancer chez la femme, le cancer du sein est également le plus fréquent (33% des cancers féminins[1]). Dépisté tôt, c’est un cancer de bon pronostic. Le choix des traitements est adapté à chaque situation. Au-delà du traitement de la tumeur elle-même, l’enjeu est d’éviter les récidives. C’est l’objectif de la chimiothérapie adjuvante, qui peut être proposée à la femme après une opération chirurgicale.

Or la chimiothérapie est un traitement lourd pouvant induire de nombreux effets secondaires. Il est donc important de l’utiliser uniquement lorsque cela est nécessaire et utile au regard du risque de récidive. Aujourd’hui, la décision médicale, partagée avec la femme, repose en particulier sur des critères clinico-pathologiques tels que la taille de la tumeur, son agressivité, l’existence d’un envahissement des ganglions de l’aisselle, la nature de la tumeur… Dans l’immense majorité des situations, ces critères identifient clairement les cancers à faible risque de récidive, pour lesquels la chimiothérapie adjuvante n’est pas utile, ainsi que les cancers à haut risque de récidive, pour lesquels elle est recommandée. Restent les cancers à risque de récidive intermédiaire, pour lesquels il existe une incertitude sur la décision de traitement.

Les signatures génomiques évaluent, grâce à un dosage d’ARNm intra-tumoral, l’expression de gènes impliqués notamment dans la prolifération de la tumeur qui pourrait être le reflet de son profil d’agressivité biologique. Elles pourraient donc être utilisées en complément des critères clinico-pathologiques, en cas d’incertitude décisionnelle. L’objectif : réduire le nombre de prescriptions de chimiothérapies adjuvantes (on parle de désescalade thérapeutique) pour améliorer la qualité de vie des patientes, sans augmenter le risque de récidive.

En 2019, la HAS a défini la population des patientes à risque intermédiaire de récidive pour lesquelles il peut exister une incertitude décisionnelle chez les soignants. Elle a ainsi considéré que le recours aux quatre signatures génomiques commercialisées en France (Oncotype DX, Mammaprint, Endopredict et Prosigna) était envisageable chez les patientes, quel que soit leur âge, présentant un cancer du sein localement invasif, sensibles à l’hormonothérapie (RH+), de statut HER2 négatif (HER2-) avec une tumeur mesurant entre 1 et 5 cm (PT1c-PT2), de grade 2 et sans envahissement ganglionnaire (N0) ou avec un micro-envahissement (N1mic).

Une population éligible recentrée, compte tenu des nouvelles données

Cependant, de nouvelles données ont été publiées remettant en cause l’intérêt de recourir aux signatures génomiques pour certaines patientes : risque de perte de chance à la suite d’une désescalade thérapeutique à tort ou risque de prescription de chimiothérapie adjuvante non justifiée. Par conséquent, la HAS publie aujourd’hui une actualisation de la population éligible à l’utilisation des signatures génomiques chez les femmes atteintes de cancer du sein de stade précoce, RH+/HER2- et de grade 2. Au sein de cette population, elle introduit une distinction selon le statut ménopausique des femmes ou leur âge.

Chez les femmes en phase post-ménopausique (ou âgées de plus de 50 ans), les nouvelles données conduisent :

• à élargir le recours aux quatre signatures génomiques à des patientes présentant des tumeurs avec un envahissement ganglionnaire plus prononcé qu’un micro-envahissement, en allant désormais jusqu’à au niveau N1 (1 à 3 ganglions envahis) ;
• à restreindre le recours aux quatre signatures génomiques aux patientes de moins de 70 ans. Il n’y a en effet pas de données spécifiques en faveur de l’utilisation des signatures génomiques chez les patientes de plus de 70 ans, pour lesquelles la prescription d’une chimiothérapie adjuvante reste optionnelle, peu fréquente, au cas par cas, et avec un bénéfice marginal ou incertain.

Par ailleurs, compte tenu du risque de perte de chance sur le plan oncologique, l’utilisation des signatures génomiques chez les patientes en préménopause (ou âgées de 50 ans et moins) l’utilisation des signatures génomiques est désormais restreinte à deux populations particulières :

• les patientes présentant une tumeur de taille PT2 (comprise en 2 et 5 cm) et sans envahissement ganglionnaire (N0). Pour ces patientes, en cas de tumeur présentant une taille supérieure à 3 cm, le recours à la signature génomique devra être considéré après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire ;
• les patientes présentant une tumeur de taille PT1c (comprise entre 1 et 2 cm) et sans envahissement ganglionnaire (N0). Pour ces patientes, avant toute prescription de la signature génomique, il conviendra aux prescripteurs de s’assurer à l’aide de l’algorithme PREDICT NHS que le gain potentiel induit sur la survie globale à 10 ans par la chimiothérapie adjuvante est bien supérieur à 2%, et ce afin d’éviter une prescription à tort de chimiothérapie.

En dehors de ces deux populations, le recours aux signatures génomiques n’est pas indiqué chez des patientes en préménopause (ou âgées de 50 ans et moins).

Il est à noter que les données pertinentes chez les patientes en préménopause (ou âgées de 50 ans et moins) n’étant disponibles qu’avec la signature génomique Oncotype DX, seule cette signature génomique peut être utilisée au sein des deux populations caractérisées.

Une utilité clinique potentielle qui reste encore à confirmer pour accéder au remboursement

Les quatre signatures génomiques commercialisées en France sont actuellement financées de manière dérogatoire au titre de l’encouragement à l’innovation via le référentiel des actes innovants hors nomenclature (RIHN). Elles se sont vu attribuer en 2019 par la HAS un service attendu insuffisant au motif d’une insuffisance de données probantes pour les signatures de 1^ère génération (Oncotype Dx, Mammaprint) ou de leur absence pour les signatures de 2^ème génération (Prosigna, Endopredict). Depuis, les travaux visant à démontrer l’utilité clinique des signatures génomiques sont toujours en cours. La HAS n’a donc pas pu statuer sur leur remboursement par l’Assurance maladie dans le cadre du droit commun.

[1] Panorama des cancers en France, édition 2023 : https://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogue-des-publications/Panorama-des-cancers-en-France-edition-2023