XELJANZ (tofacitinib) - Rectocolite hémorragique (RCH)

Réévaluation des anti-JAK dans la rectocolite hémorragique.

L'essentiel

Avis favorable au remboursement dans le traitement de la rectocolite hémorragique active modérée à sévère chez les patients adultes qui ont eu une réponse inadéquate, une perte de réponse ou une intolérance aux traitements conventionnels, à au moins un anti-TNFα et au védolizumab, et lorsque les alternatives sont moins appropriées.

Avis défavorable au remboursement dans les autres situations couvertes par l’indication AMM.

Quel progrès ?

Pas de progrès dans la prise en charge de la rectocolite hémorragique chez l’adulte (ASMR V).

Quelle place dans la stratégie thérapeutique ?

Dans le périmètre du remboursement :

La Commission préconise d’utiliser les anti-JAK en cas de réponse inadéquate, de perte de réponse ou d’intolérance aux traitements conventionnels et à au moins un anti-TNFα et le védolizumab, et lorsque les alternatives sont moins appropriées. En effet, compte tenu de l’absence de donnée clinique robuste établissant la supériorité d’efficacité ou l’équivalence des anti-JAK en comparaison aux alternatives médicamenteuses de 2ème et de 3ème ligne, et du surrisque en termes de tolérance (événements cardiovasculaires majeurs, cancer, thromboembolie veineuse, infections graves et décès) par rapport aux anti-TNF, identifié lors de  la réévaluation du PRAC, le rapport efficacité/effets indésirables des anti-JAK est mal établi au regard des alternatives disponibles. Le choix du traitement doit tenir compte des manifestations de la maladie, des caractéristiques des différents traitements et des préférences du patient.

Conformément aux conclusions du PRAC, il est rappelé que les anti-JAK ne doivent être utilisés qu’en l’absence d’alternative thérapeutique appropriée chez les patients identifiés comme à surrisque d’effets indésirables :

• les patients âgés de 65 ans et plus ;
• les patients ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ou d'autres facteurs de risque cardiovasculaires (tels que les fumeurs actifs ou anciens fumeurs de longue durée) ;
• les patients ayant des facteurs de risque de tumeur maligne (par exemple, une tumeur maligne actuelle ou des antécédents de tumeur maligne).

Lorsque la prescription d’un anti-JAK est envisagée, il convient de tenir compte de la nécessité d’un suivi de différents paramètres biologiques (hématologiques et lipidiques). La prescription doit être faite dans le strict respect des recommandations du RCP (voir RCP et paragraphe 4.4 Mises en garde spéciales et précautions d’emploi et 4.8 Profil de tolérance). La Commission souhaite rappeler que les anti-JAK sont contre-indiqués en cas de grossesse du fait des effets tératogènes mis en évidence chez l’animal, et que pour les femmes en âge de procréer, une contraception efficace doit être mise en place pendant le traitement et après l’arrêt du traitement (voir le RCP et http://lecrat.fr/ pour plus de précisions).

Choix parmi les anti-JAK : la Commission rappelle qu’il n’existe pas de donnée robuste pour hiérarchiser entre eux les anti-JAK dans le traitement de la RCH. Le choix entre l’upadacitinib, le tofacitinib ou le filgotinib, en concertation avec le patient, peut prendre en compte la qualité de la démonstration en comparaison au placebo : SMR important pour l’upadacitinib (RINVOQ) et le tofacitinib (XELJANZ), modéré pour le filgotinib (JYSELECA), et avec un effet établi sur la qualité de vie pour l’upadacitinib (RINVOQ) jusqu’à 52 semaines versus placebo.

Dans le périmètre inclus dans l’AMM mais non retenu pour le remboursement :

L’upadacitinib (RINVOQ), le tofacitinib (XELJANZ) et le filgotinib (JYSELECA) n’ont pas de place dans les autres situations de l’AMM.

Recommandations particulières

Recommandations particulières au vu des exigences de qualité et de sécurité des soins liées au médicament

La Commission recommande le maintien du statut de médicament d’exception pour les inhibiteurs de Janus kinase dans le traitement de la rectocolite hémorragique active modérée à sévère chez l’adulte.

Autres demandes

En raison du risque infectieux potentiel engendré par ces médicaments, la Commission rappelle que, conformément aux RCP, l'utilisation de vaccins vivants atténués pendant ou immédiatement avant un traitement par anti-JAK n'est pas recommandée. Avant de commencer un traitement par anti-JAK, il est recommandé que les patients soient à jour sur leurs vaccins, y compris contre le zona, conformément aux recommandations vaccinales en vigueur.